La valeur actuarielle est une mesure du pourcentage des coûts de soins de santé qui sont payés par un régime d'assurance maladie. Elle est devenue particulièrement importante depuis la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables (ACA), car la conformité à l'ACA exige que les régimes de santé individuels et en petit groupe s'inscrivent dans des gammes spécifiques en termes de valeur actuarielle.
xavierarnau / Getty ImagesLe concept en lui-même est assez simple: un régime de soins de santé paie un certain pourcentage des coûts des soins de santé, et les membres du régime paient le reste. Mais il est essentiel de comprendre que la valeur actuarielle n'est pas calculée par personne inscrite, mais plutôt calculée sur une population standard. Par exemple, la valeur actuarielle 2020 calculée par le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) était basée sur des données démographiques standard de 48 millions de personnes inscrites à des régimes d'assurance-maladie individuels et collectifs. En d'autres termes, si un certain régime a une valeur actuarielle de 70%, il paiera 70% des coûts moyens des soins de santé pour l'ensemble de la population standard. Ce serane pas, cependant, payez 70% dechaque inscritfrais.
Un régime, une valeur actuarielle, des résultats très différents pour les participants individuels
À titre d'exemple, considérons deux personnes avec le même plan qui a une franchise de 2 500 $ et un maximum de 5 000 $ qui ne couvre que les services préventifs avant que la franchise ne soit atteinte. Disons que Bob est couvert par ce plan et que ses seuls soins médicaux au cours de l'année sont un voyage aux soins urgents pour quelques points de suture lorsqu'il se coupe la main. Par souci de simplicité, nous dirons que la facture de soins d'urgence était de 1 500 $, après l'application de la réduction négociée par le réseau du régime de santé. C'est moins que sa franchise, donc Bob devra payer la totalité de 1 500 $. En d'autres termes, il a payé 100% de ses frais de santé pour l'année - et son assureur a payé 0% (en supposant qu'il n'a pas reçu de soins préventifs).
Considérons maintenant Alan, qui a une couverture sous le même plan. Alan reçoit un diagnostic de cancer en février et atteint le maximum de 5 000 $ du régime le même mois. À la fin de l'année, le régime d'assurance maladie d'Alan a payé 240 000 $ pour ses soins, et Alan a payé 5 000 $ (son montant maximum). Dans le cas d'Alan, sa police d'assurance a payé 98% de ses coûts et Alan n'a payé que 2% des coûts.
N'oubliez pas qu'Alan et Bob ont tous les deux le même régime, et pour cet exemple, nous dirons que c'est un régime argent, ce qui signifie qu'il a une valeur actuarielle d'environ 70%. En regardant les choses de ce point de vue, il est évident que sur une base individuelle, il existe une grande variation en termes de pourcentage des coûts de chaque inscrit qui sont couverts par le régime de santé, car cela dépend de la quantité de soins de santé dont chaque personne a besoin au cours de l'année. Mais dans l'ensemble, dans une population standard, le plan de Bob et Alan couvrira en moyenne environ 70% des coûts.
L'ACA et la valeur actuarielle
En vertu des règlements de l'ACA et à compter de janvier 2014, tous les nouveaux régimes individuels et en petit groupe doivent s'inscrire dans l'un des quatre niveaux de métaux, qui sont classés en fonction de la valeur actuarielle (notez que les plans catastrophiques, qui ne rentrent pas dans le niveau des métaux catégories et ont une valeur actuarielle inférieure à 60%, sont également autorisées sur le marché individuel, mais ne peuvent être achetées que par des personnes de moins de 30 ans, ou par celles qui bénéficient d'une exemption pour difficultés du mandat individuel de l'ACA).
Les niveaux métalliques sont conçus en bronze, argent, or et platine. Les plans bronze ont une valeur actuarielle d'environ 60%, les plans argent 70%, les plans or 80% et les plans platine 90%. Comme il est difficile pour les assureurs de concevoir des plans qui ont une valeur actuarielle précise, l'ACA autorise un plan de minimis gamme. Il était initialement de +/- 2, mais il s'est un peu développé au fil des ans.
En décembre 2016, HHS a finalisé une règle qui permet aux plans bronze (valeur actuarielle d'environ 60%) d'avoir une fourchette de minimis de -2 / + 5, à partir de 2018 (en d'autres termes, entre 58% et 65%).
Puis en avril 2017, HHS a finalisé les réglementations de stabilisation du marché qui ont permis à la gamme de minimis de s'étendre à -4 / + 2 pour les plans argent, or et platine, et a encore élargi la nouvelle gamme de minimis pour les plans bronze à -4 / + 5. .
En vertu des nouvelles règles, qui sont entrées en vigueur en 2018 et continuent de s'appliquer aux régimes individuels et en petits groupes:
- Les plans Bronze peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 56% et 65%.
- Les régimes Argent peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 66% et 72%.
- Les plans Gold peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 76% et 82%.
- Les plans Platine peuvent avoir des valeurs actuarielles comprises entre 86% et 92%.
Calcul de la valeur actuarielle: seuls les EHB en réseau sont comptés
Le gouvernement fédéral a créé un calculateur de valeur actuarielle - qui est mis à jour annuellement - que les assureurs utilisent pour déterminer la valeur actuarielle des régimes qu'ils proposent pour l'année suivante.
Seuls les services considérés comme des prestations de santé essentielles (EHB) sont pris en compte dans le calcul. Les assureurs peuvent couvrir des services supplémentaires, mais cela ne compte pas dans la valeur actuarielle du régime.
De plus, les calculs de la valeur actuarielle ne s'appliquent qu'à la couverture dans le réseau, de sorte que la couverture hors réseau fournie par un régime - le cas échéant - ne fait pas partie de la détermination de la valeur actuarielle d'un régime.
Les régimes pour grands groupes et auto-assurés ont des règles différentes
Les exigences relatives au niveau de métal de la valeur actuarielle dans l'ACA s'appliquent aux régimes individuels et en petits groupes. Mais les grands régimes collectifs (dans la plupart des États, cela signifie plus de 50 employés, mais dans quatre États, cela signifie plus de 100 employés) et les régimes auto-assurés ont des règles différentes.
Pour les régimes collectifs et auto-assurés à grande échelle, l'exigence est que le plan fournisse une valeur minimale, qui est définie comme couvrant au moins 60% des coûts pour une population standard (si un employeur de plus de 50 employés offre un plan qui ne fournit pas valeur minimale, ils risquent une sanction pécuniaire en vertu du mandat de l'employeur). Il existe un calculateur de valeur minimale similaire au calculateur de valeur actuarielle utilisé pour les régimes individuels et en petit groupe, mais les calculateurs présentent plusieurs différences clés.
Les régimes pour grands groupes et auto-assurés n'ont pas à se conformer aux catégories de niveau métal qui s'appliquent au marché des particuliers et des petits groupes, il peut donc y avoir plus de variations d'un régime à l'autre dans le marché des grands groupes et des auto-assurés. Ces plans doivent couvrir au moins 60% des coûts moyens d'une population standard, mais ils peuvent couvrir tout pourcentage des coûts au-dessus de ce niveau, sans avoir à adapter leurs avantages à des fourchettes étroitement définies.
Les régimes ayant la même valeur actuarielle ont généralement des conceptions de régime différentes
Le calculateur de valeur actuarielle permet aux assureurs de concevoir des régimes uniques qui se retrouvent tous dans la même fourchette de valeurs actuarielles. C'est pourquoi vous pouvez consulter 10 plans d'argent différents et voir 10 modèles de plans très différents, avec un large éventail de franchises, de copay et de coassurance.
L'échange d'assurance maladie de Californie exige que tous les plans pour les particuliers et les petits groupes soient normalisés, ce qui signifie qu'à l'intérieur d'un niveau de métal particulier, tous les plans disponibles sont pratiquement identiques en termes d'avantages d'un plan à un autre, bien qu'ils aient tous des réseaux de fournisseurs différents. . Il existe plusieurs autres États qui exigent des plans normalisés, mais autorisent également des plans non normalisés.
Mais la normalisation des régimes n'est pas la même chose que la valeur actuarielle. Si un État ou un échange exige que les plans soient normalisés, tous les plans disponibles auront les mêmes avantages exacts quelle que soit la mesure utilisée pour la normalisation (franchises, copay, coassurance, maximum à payer, etc.). Cela contraste avec les exigences de valeur actuarielle, qui permettent des variations importantes en termes de conception et de prestations des régimes, même pour les régimes qui ont la même valeur actuarielle.
La variation entre les régimes au même niveau de métal peut se produire même lorsque les régimes ont exactement la même valeur actuarielle (c'est-à-dire que deux régimes avec des conceptions de prestations différentes peuvent tous deux avoir une valeur actuarielle d'exactement 80%). Mais la plage de minimis autorisée à chaque niveau de métal - et l'expansion de la plage à partir de 2018 - augmente encore la variation autorisée au sein d'un même niveau de métal. Un régime d'une valeur actuarielle de 56% est un régime bronze, tout comme un régime d'une valeur actuarielle de 65%. De toute évidence, ces deux régimes auront des conceptions d'avantages très différentes, mais ils sont tous deux considérés comme des régimes en bronze.
