Le terme réponse durable au traitement du cancer est maintenant utilisé assez souvent, mais peut être très déroutant pour les personnes atteintes de cancer. Il n'y a pas de définition standardisée, mais elle fait généralement référence à une réponse au traitement beaucoup plus longue que prévu pour une tumeur solide métastatique (stade 4) (comme le cancer du poumon, le cancer du sein, etc.) alors que des réponses durables ont rarement été observées avec d'autres traitements, l'utilisation de médicaments d'immunothérapie pour traiter le cancer a conduit à un nombre beaucoup plus grand de ces réponses.
fizkes / Istockphoto.com / Stock PhotoRéponse durable: définition et signification
Il n'y a pas de définition généralement acceptée de la réponse durable, bien que le terme ait commencé à être largement utilisé en oncologie. Le plus souvent, il s'agit d'une réponse prolongée au traitement d'une tumeur solide métastatique (stade 4) qui dépasse le type de réponse habituellement observé avectouttraitement. Certains médecins ont arbitrairement défini cette période comme étant d'au moins un an.
Toutes les personnes traitées avec des médicaments d'immunothérapie n'obtiendront pas une réponse durable, ce qui reste encore l'exception plutôt que la règle. Un autre terme est celui des répondeurs exceptionnels, qui désigne les personnes qui répondent au traitement d'une manière qui va au-delà de ce que les oncologues auraient prédit sur la base de l'expérience passée avec un cancer.
Aux fins des études de recherche, différentes définitions de travail ont été adoptées, bien que certaines personnes puissent être considérées comme ayant une réponse durable même si elles ne répondent pas à ces descriptions. Dans une étude, par exemple, les chercheurs ont défini une réponse durable comme ayant une survie sans progression qui était au moins trois fois supérieure à la survie médiane sans progression de tous les patients traités avec le même médicament dans le même essai clinique pendant une période de six mois ou plus.
Quand le terme réponse durable est-il utilisé?
Votre oncologue peut utiliser le terme réponse durable lorsqu'il évoque la façon dont vous prenez vos médicaments d'immunothérapie. Le terme est également fréquemment utilisé comme critère d'évaluation dans les essais cliniques. D'autres termes similaires que vous pouvez voir incluent la durée du bénéfice clinique (la durée pendant laquelle un médicament semble garder un cancer à distance) ou la durabilité du médicament (la probabilité qu'un médicament puisse entraîner une réponse durable).
Réponse durable vs rémission
Beaucoup de gens se demandent quelle est la différence entre une réponse durable et une rémission. La rémission peut être complète (aucun signe de tumeur) ou partielle (une diminution de 30% ou plus de la taille d'une tumeur). Il n'est pas nécessaire que le cancer ait complètement disparu pour être considéré comme une réponse durable.
Réponse durable vs cure
Une question à laquelle on ne peut pas encore répondre pour le moment est de savoir si une réponse durable, au moins dans certains cas, peut représenter un remède.
Alors que les cancers à un stade précoce peuvent être traités et ne jamais réapparaître (par exemple, avec la chirurgie et la chimiothérapie), les tumeurs solides métastatiques (stade 4) telles que le cancer du poumon, le mélanome, le cancer du sein et le cancer du côlon devraient presque toujours progresser (et conduire à la mort) sans traitement. Le fait que certaines tumeurs solides métastatiques soient restées à distance après le traitement par immunothérapie (même après l'arrêt du traitement) suggère qu'au moins dans certains cas, les tumeurs peuvent ne jamais revenir (c'est-à-dire être guéries). Pourtant, il est tout simplement trop tôt pour savoir combien de temps durera une réponse durable et prolongée.
Les données à plus long terme actuellement disponibles concernent l'utilisation de Yervoy pour le mélanome. Dans une étude, la courbe de survie globale (le nombre de personnes survivant après le traitement) a atteint un plateau de 21% à trois ans qui persistait avec un suivi jusqu'à 10 ans. Environ une personne sur cinq a obtenu une réponse durable pendant si longtemps.
Dans une autre étude portant sur la survie à trois ans chez les personnes atteintes de mélanome traitées par Keytruda (pembrolizumab), un très faible risque de rechute après une rémission complète du médicament a conduit les chercheurs à conclure que «les patients atteints de mélanome métastatique peuvent avoir une rémission complète durable après l'arrêt du traitement du pembrolizumab, et la faible incidence de rechute après un suivi médian d'environ deux ans après l'arrêt du traitement laisse espérer une guérison pour certains patients. "
Mécanisme
Le système immunitaire est programmé pour combattre le cancer. Le problème survient lorsque les cellules cancéreuses sécrètent des substances ou altèrent les cellules normales dans leur environnement de sorte qu'elles puissent «se cacher». Les inhibiteurs de point de contrôle fonctionnent, de manière simpliste, en retirant le «masque» des cellules cancéreuses afin que le système immunitaire puisse les reconnaître puis les attaquer.Étant donné que le système immunitaire peut (bien que dans la minorité de patients) mieux reconnaître les cellules cancéreuses après le traitement, il est logique qu'il continue à fonctionner même après l'arrêt des médicaments. En fait, on pense que la survenue rare de la rémission spontanée du cancer fonctionne de cette manière.
Il y a certains problèmes dans cette théorie qui peuvent conduire à une récidive d'un cancer même après une réponse durable. Les cellules cancéreuses développent continuellement de nouvelles mutations, y compris des mutations de résistance qui leur permettent d'échapper aux traitements anticancéreux ou à la détection par le système immunitaire. Il est également possible que la réponse du système immunitaire soit tout simplement insuffisante (épuisement des cellules T) pour continuer à combattre les cellules cancéreuses.
Termes uniques associés à l'immunothérapie
Les réponses durables ne sont pas le seul type de phénomène observé avec les médicaments d'immunothérapie bien plus qu'avec d'autres traitements (ou dans certains cas, uniquement avec l'immunothérapie).
Les inhibiteurs de point de contrôle fonctionnent essentiellement en permettant au système immunitaire de voir les cellules cancéreuses, mais ce processus (apprendre à reconnaître, rassembler une «armée» de cellules, puis attaquer un cancer) prend du temps. Contrairement à la diminution rapide de la taille d'une tumeur parfois observée avec la chimiothérapie, les médicaments d'immunothérapie peuvent ne pas sembler efficaces pendant un certain temps.
Pseudoprogression
Les tumeurs peuvent continuer à se développer pendant un certain temps, ou du moins, dans certains cas, semblent se développer et progresser. Le concept de pseudoprogression avec immunothérapie (l'apparence qu'un cancer s'est développé sur les scans d'imagerie alors qu'il répond réellement) peut être très déroutant pour les personnes recevant ces traitements, et c'est la raison pour laquelle ils sont souvent poursuivis même si une réponse rapide n'est pas observée.
Lorsqu'elles sont examinées au microscope, ces tumeurs peuvent être entourées de cellules immunitaires et, dans certains cas, même si une tumeur paraissait plus grosse sur une tomodensitométrie (TDM), la plupart de ce qui a été observé était les cellules immunitaires et non la tumeur.
Hyperprogression
Contrairement à une progression normale (la progression d'un cancer attendue s'il ne répond pas à un traitement), une hyperprogression par immunothérapie peut se produire rarement.
Réponse continue après l'arrêt du traitement
Le plus souvent, si les médicaments tels que les thérapies ciblées sont arrêtés, un cancer recommence à se développer, même s'il semble être en rémission complète. En revanche, il n'est plus rare qu'une tumeur solide avancée reste en rémission après l'arrêt des inhibiteurs de point de contrôle. Cependant, le moment où ces médicaments peuvent être arrêtés en toute sécurité est incertain. (D'autres types de traitements pour les tumeurs solides métastatiques sont généralement poursuivis jusqu'à ce qu'une tumeur progresse.)
Réponses dissociées
Encore un autre type de réponse observé avec les médicaments d'immunothérapie (mais beaucoup moins fréquemment avec d'autres traitements) est le phénomène de réponses dissociées. Cela signifie que certaines zones d'une tumeur (ou métastases) peuvent diminuer de taille avec le traitement alors que d'autres zones peuvent continuer à se développer. Cela a été déroutant pour de nombreuses personnes car parfois des traitements locaux (tels que la radiothérapie) sont utilisés pour contrôler les zones qui continuent de croître pendant que le médicament d'immunothérapie est poursuivi.
Types et traitements de cancer et réponses durables
Les réponses durables au traitement des tumeurs solides métastatiques ne sont pas uniques aux médicaments d'immunothérapie (elles sont rarement observées avec des médicaments de chimiothérapie, etc.), mais sont beaucoup plus courantes avec ces médicaments. Par exemple, une étude de 2019 portant sur des personnes atteintes d'un cancer du poumon a révélé que les réponses durables étaient plus fréquentes chez les personnes traitées avec des inhibiteurs de point de contrôle, mais se produisaient également chez les personnes traitées avec d'autres classes de médicaments (par exemple, chimiothérapies, thérapies ciblées).
Il est important de noter que les inhibiteurs de point de contrôle ne sont qu'un type d'immunothérapie, une classe de traitements qui comprend également les virus oncolytiques, la thérapie par cellules CAR-T et bien plus encore.
Puisqu'il existe actuellement tant de médicaments anticancéreux différents, il est utile de dresser la liste des médicaments considérés comme des inhibiteurs de point de contrôle. Ceux-ci sont répartis en trois catégories différentes.
Inhibiteurs PD-1 (protéine de mort cellulaire programmée 1)
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Libtayo (cémiplimab)
Inhibiteurs PD-L1 (ligand mort programmé 1)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Bavencio (avelumab)
- Imfinzi (durvalumab)
CTLA-4 (protéine 4 associée aux lymphocytes T cytotoxiques)
- Yervoy (ipilimumab)
Types de cancer et réponses durables
Des réponses durables à l'immunothérapie ont maintenant été observées avec un certain nombre de types différents de cancer métastatique, notamment:
- Mélanome
- Cancer du poumon non à petites cellules
- Cancer du rein (carcinome rénal)
- Cancer de la tête et du cou
- Cancer de la vessie
- lymphome de Hodgkin
- Carcinome à cellules de Merkel
- Cancer du sein triple négatif
- Gliome
- Cancer du col de l'utérus réfractaire
- Cancer colorectal (avec instabilité des microsatellites)
- Cancer gastro-œsophagien
Prédicteurs d'une réponse durable
Étant donné que l'obtention d'une réponse durable est la chose la plus proche que nous ayons actuellement d'une «guérison» pour la plupart des cancers avancés, les chercheurs ont cherché des moyens de déterminer qui est susceptible d'avoir une réponse durable lorsqu'il est traité par immunothérapie. Malheureusement, il n'existe pas un seul test ou ensemble de facteurs permettant de prédire de manière fiable qui répondra ou continuera à avoir une réponse durable à ces médicaments. Cependant, certains facteurs suggèrent que ces médicaments seront plus efficaces.
Fardeau mutationnel
Le terme «charge de mutation» fait référence au nombre de mutations dans un cancer. La plupart des cancers n'ont pas une seule mutation, mais peuvent au contraire avoir jusqu'à des centaines de mutations qui se produisent au cours du processus d'une cellule devenant cancéreuse, ou pendant la croissance rapide ultérieure de la cellule.
Une charge de mutation plus élevée est associée à une réponse aux médicaments d'immunothérapie, mais il existe de nombreuses variations. Certaines tumeurs à faible charge de mutation peuvent bien répondre, tandis que certaines à forte charge de mutation peuvent ne pas répondre du tout. Qu'une forte charge de mutation serait en corrélation avec une réponse (et le potentiel d'une réponse durable) a du sens. En théorie, plus de mutations dans une tumeur devraient la faire apparaître "moins comme soi" et donc plus facile à "voir" par le système immunitaire.
Avec le cancer du poumon, le fardeau des mutations tumorales a tendance à être beaucoup plus élevé chez les personnes qui ont fumé que jamais chez les fumeurs, et en fait, les réponses durables à Opdivo (défini comme étant en vie cinq ans après le début d'Opdivo pour un cancer du poumon métastatique) étaient beaucoup plus fréquentes chez fumeurs actuels ou anciens (88%) que ceux qui n’ont jamais fumé (6%).
Expression PD-L1
L'expression de PD-L1 est mesurée dans certains cancers sur une tumeur pour prédire si l'immunothérapie sera efficace. Les personnes qui ont des tumeurs exprimant PD-L1 dans 1% ou plus des cellules tumorales étaient plus susceptibles d'avoir une réponse durable (70%) que celles dont l'expression PD-L1 était inférieure à 1%.
Bien que l'expression de PD-L1 soit en corrélation avec la réponse, certaines personnes avec une très faible expression de PD-L1 ont remarquablement bien répondu à ces médicaments, et choisir qui traiter en fonction de l'expression de PD-L1 exclurait certaines personnes qui pourraient avoir une excellente réponse (ce qui probablement impossible avec tout autre traitement actuellement disponible).
Réponse vs progression sur les médicaments d'immunothérapie
Il n'est pas surprenant que les personnes qui répondent aux médicaments d'immunothérapie (leur tumeur commence à rétrécir ou se rétrécit complètement) sont plus susceptibles d'avoir une réponse durable. Les personnes qui avaient au moins une réponse partielle à ces médicaments (une tumeur dont la taille avait diminué de 30% ou plus) étaient beaucoup plus susceptibles d'avoir une réponse durable (75%) que les personnes dont les tumeurs avaient progressé lorsqu'elles étaient traitées avec ces médicaments (12%) .
Lorsque le traitement aboutit à une rémission complète, la probabilité d'une réponse durable est assez élevée, du moins avec le mélanome. Une étude portant sur des personnes atteintes de mélanome métastatique traitées par Yervoy a révélé que 96% des personnes qui avaient une réponse métabolique complète à un an (aucune preuve du cancer sur une tomographie par émission de positons [TEP]) ont continué à rester sans cancer après la le médicament a été arrêté.
Au microscope, les cancers qui ont un plus grand nombre de lymphocytes infiltrant les tumeurs sont beaucoup plus susceptibles de répondre à l'immunothérapie (inhibiteurs de point de contrôle).
Un mot de Verywell
Recevoir un diagnostic de cancer, c'est comme apprendre une nouvelle langue, et avec l'immunothérapie, c'est en grande partie un langage dont les oncologues et les chercheurs n'avaient pas entendu parler il y a dix ans. Apprendre à connaître votre cancer, vos traitements et le fonctionnement de ces thérapies peut non seulement vous aider à vous sentir plus en contrôle de votre cheminement, mais a parfois également fait une différence dans les résultats.
Nous sommes arrivés à un moment où les traitements contre le cancer progressent si rapidement que, souvent, les personnes atteintes de cancer sont plus familières avec les traitements et les essais cliniques disponibles pour leur type et sous-type de cancer spécifiques que les oncologues communautaires qui traitent tous les types de cancer. Assurez-vous de poser des questions et envisagez d'obtenir un deuxième avis auprès d'un médecin spécialisé dans votre type de cancer. Le fait que vous appreniez des réponses durables indique que vous faites déjà quelque chose qui peut soulager à la fois le bouleversement émotionnel et physique du cancer; être votre propre avocat.
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