Un DRG, ou groupe lié au diagnostic, est la façon dont Medicare et certaines compagnies d'assurance maladie classent les coûts d'hospitalisation et déterminent le montant à payer pour votre séjour à l'hôpital.
Plutôt que de payer l'hôpital pour chaque service spécifique qu'il fournit, Medicare ou les assureurs privés paient un montant prédéterminé en fonction de votre groupe de diagnostic.
Cela comprend plusieurs paramètres conçus pour classer les ressources nécessaires pour prendre soin de vous en fonction du diagnostic, du pronostic et de divers autres facteurs.
Thomas Barwick / Getty ImagesDepuis les années 80, le système DRG a inclus une composante tous payeurs pour les patients non-Medicare ainsi que le système MS-DRG pour les patients Medicare.Le système MS-DRG est plus largement utilisé et fait l'objet de cet article. (MS signifie Medicare Severity.)
Dans le cadre de l'approche DRG de Medicare, Medicare paie à l'hôpital un montant prédéterminé dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS), le montant exact étant basé sur le DRG ou le diagnostic du patient.
À votre sortie de l'hôpital, Medicare attribuera un DRG en fonction du diagnostic principal à l'origine de l'hospitalisation, ainsi que jusqu'à 24 diagnostics secondaires.
Le DRG peut également être affecté par les procédures spécifiques nécessaires pour vous traiter (puisque deux patients atteints de la même affection peuvent nécessiter des types de soins très différents). Votre âge et votre sexe peuvent également être pris en compte pour le DRG.
Si l'hôpital dépense moins que le paiement DRG pour votre traitement, il réalise un profit. S'il dépense plus que le paiement DRG pour vous traiter, il perd de l'argent.
Un système différent, appelé système de paiement prospectif des hôpitaux de soins de longue durée (LTCH-PPS) est utilisé pour les hôpitaux de soins de longue durée, basé sur différents DRG du système Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, ou MS‑ LTC-DRG.
Fond
Avant l'introduction du système DRG dans les années 1980, l'hôpital enverrait une facture à Medicare ou à votre compagnie d'assurance qui incluait les frais pour chaque pansement, radiographie, tampon d'alcool, bassin de lit et aspirine, ainsi que des frais de chambre pour chaque jour. vous avez été hospitalisé.
Cela a encouragé les hôpitaux à vous garder le plus longtemps possible et à effectuer autant de procédures que possible. De cette façon, ils gagnaient plus d'argent sur les frais de chambre et facturaient plus de pansements, de radiographies et de tampons alcoolisés.
À mesure que les coûts des soins de santé augmentaient, le gouvernement a cherché un moyen de contrôler les coûts tout en encourageant les hôpitaux à fournir des soins plus efficacement. Ce qui en résulta fut le DRG. À partir des années 1980, les DRG ont changé la façon dont Medicare paie les hôpitaux.
Au lieu de payer pour chaque jour de séjour à l'hôpital et pour chaque pansement que vous utilisez, Medicare paie un montant unique pour votre hospitalisation en fonction de votre DRG, qui est basé sur votre âge, votre sexe, votre diagnostic et les procédures médicales impliquées dans vos soins.
Défis Medicare
L'idée est que chaque DRG englobe des patients qui ont des diagnostics cliniquement similaires et dont les soins nécessitent une quantité similaire de ressources à traiter.
Le système DRG vise à normaliser le remboursement des hôpitaux, en tenant compte de l'emplacement de l'hôpital, du type de patients traités et d'autres facteurs régionaux.
La mise en œuvre du système DRG n'a pas été sans défis. La méthodologie de remboursement a affecté le résultat net de nombreux hôpitaux privés, ce qui a conduit certains à canaliser leurs ressources vers des services à plus haut profit.
Pour contrer cela, la Loi sur les soins abordables (ACA) a introduit des réformes de paiement de Medicare, y compris des paiements groupés et des organisations de soins responsables (ACO). Pourtant, les DRG restent le cadre structurel du système de paiement hospitalier de Medicare.
Calcul des paiements DRG
Pour établir les montants de paiement DRG, Medicare calcule le coût moyen des ressources nécessaires pour traiter les personnes dans un DRG particulier, y compris le diagnostic primaire, les diagnostics secondaires et les comorbidités, les procédures médicales nécessaires, l'âge et le sexe.
Ce taux de base est ensuite ajusté en fonction de divers facteurs, dont l'indice des salaires pour une région donnée. Un hôpital de New York paie des salaires plus élevés qu'un hôpital de la campagne du Kansas, par exemple, et cela se reflète dans le taux de paiement que chaque hôpital reçoit pour le même DRG.
Pour les hôpitaux d'Alaska et d'Hawaï, Medicare ajuste même la partie non liée au travail du montant du paiement de base DRG en raison du coût de la vie plus élevé. Des ajustements au paiement de base DRG sont également effectués pour les hôpitaux qui traitent un grand nombre de patients non assurés et pour les hôpitaux universitaires.
Les coûts de base du DRG sont recalculés chaque année et communiqués aux hôpitaux, aux assureurs et aux autres prestataires de soins de santé par le biais des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS).
Impact des DRG sur les soins de santé
Le système de paiement DRG encourage les hôpitaux à être plus efficaces et enlève leur incitation à vous sur-traiter.
Cependant, c'est une épée à double tranchant. Les hôpitaux sont désormais impatients de vous libérer le plus tôt possible et sont parfois accusés de renvoyer des personnes avant qu’elles ne soient en assez bonne santé pour rentrer chez elles en toute sécurité.
Medicare a mis en place des règles qui pénalisent un hôpital dans certaines circonstances si un patient est réadmis dans les 30 jours. Cela a pour but de décourager une sortie précoce, une pratique souvent utilisée pour augmenter le taux de renouvellement de l'occupation des lits.
De plus, dans certains DRG, l'hôpital doit partager une partie du paiement du DRG avec l'établissement de réadaptation ou le fournisseur de soins à domicile s'il libère un patient vers un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou avec un soutien de santé à domicile.
Étant donné que ces services signifient que vous pouvez être libéré plus tôt, l'hôpital est impatient de les utiliser, il est donc plus susceptible de tirer un profit du paiement DRG.
Cependant, Medicare exige que l'hôpital partage une partie du paiement DRG avec l'établissement de réadaptation ou le fournisseur de soins de santé à domicile pour compenser les coûts supplémentaires associés à ces services.
Le paiement IPPS basé sur votre DRG Medicare couvre également les services ambulatoires que l'hôpital (ou une entité appartenant à l'hôpital) vous a fournis dans les trois jours précédant l'hospitalisation.
Les services ambulatoires sont normalement couverts par Medicare Part B, mais il s'agit d'une exception à cette règle, car les paiements IPPS proviennent de Medicare Part A.
