Comment Medicare ABN protège les patients et leur permet d'économiser de l'argent

Medicare ne couvre pas tout, et cela pourrait vous laisser avec beaucoup de dépenses personnelles. C'est à ce moment-là qu'un formulaire de note de non-couverture (ABN) CMS-R-131 du bénéficiaire avancé de Medicare peut être utile. Ce formulaire est utilisé pour les personnes sous régime Medicare traditionnel (partie A et partie B) mais pas pour les personnes sous régime Medicare Advantage (partie C). L'ABN peut vous aider à gagner un appel Medicare et à éviter une facturation inutile. C'est ce que chaque bénéficiaire de Medicare doit savoir.

Comment fonctionne Medicare ABN

Le Medicare ABN est un formulaire que votre fournisseur médical doit vous demander de signer chaque fois qu'il y a une question sur la couverture Medicare. Si un service n'est jamais couvert par Medicare, par exemple, des prothèses dentaires, des lunettes ou des lunettes, un ABN n'est pas approprié. Le formulaire est indiqué si Medicare peut couvrir le service.

Par exemple, votre médecin peut vouloir effectuer une coloscopie parce que vous avez des antécédents de polypes du côlon, mais Medicare ne peut autoriser la procédure que tous les deux ans si vous avez ce qu'ils considèrent comme des polypes à haut risque (polypes adénomateux). Si vous avez un type de polype différent, il est possible que l'étude ne soit pas couverte aussi souvent.

Lorsque cela se produit, votre médecin veut s'assurer qu'il sera payé, il vous fera donc signer l'ABN Medicare. Il s'agit essentiellement d'une renonciation à la responsabilité. En signant le formulaire, vous acceptez d'accepter la responsabilité financière des soins si Medicare refuse le paiement.

Un ABN Medicare doit suivre certaines règles. Tout d'abord, il doit être lisible. Il doit également énumérer le service spécifique en question, son coût prévu et la raison pour laquelle Medicare peut ne pas couvrir le test. Considérez-le comme un consentement éclairé pour la responsabilité financière. Sans cette information, vous ne seriez pas en mesure de prendre une décision éclairée.

Les prestataires et établissements médicaux ne peuvent pas vous faire signer un formulaire général une fois par an.

Chaque visite nécessite sa propre forme. Cependant, si plus d'un service est effectué lors de cette visite, ils peuvent être répertoriés sur le même formulaire. Pour être valide, l'ABN Medicare doit être signé et daté avant que le service ne soit terminé.

Signature d'un ABN Medicare

Vous avez un choix important à faire. La signature de Medicare ABN vous met sur le crochet pour effectuer des paiements, que Medicare couvre ou non le service. Cela ne signifie pas nécessairement que Medicare ne paiera pas. Malheureusement, le seul moyen d'en être sûr est de terminer le test et de soumettre une réclamation à Medicare.

Si vous décidez que vous voulez les articles et services, vous devez signer l'ABN. Ensuite, vous et votre fournisseur de soins de santé devez décider si et qui soumettra une réclamation à Medicare. Il devrait y avoir une zone sur le formulaire pour désigner cette option. Vous avez essentiellement trois choix:

1. Vous signez le Medicare ABN et soumettez vous-même la réclamation à Medicare.
2. Vous signez le Medicare ABN et votre fournisseur médical soumet la demande à Medicare.
3. Vous signez le Medicare ABN, payez directement votre fournisseur médical pour le service et personne ne soumet une réclamation à Medicare.

Dans la plupart des cas, il est plus facile de demander au fournisseur de soins de santé de soumettre la demande en votre nom.

Ne pas signer le formulaire a ses propres conséquences. À moins que les soins en question ne concernent une urgence, le médecin ou l'établissement peut refuser de fournir l'article, le service, le test ou la procédure en question. De plus, si un ABN n'est pas signé, vous ne pouvez pas faire appel à Medicare pour le couvrir.

Quand vous êtes tenu de payer avec un ABN Medicare

À première vue, il peut sembler que le Medicare ABN protège davantage les prestataires de soins que les bénéficiaires. Après tout, c'est un outil pour s'assurer qu'ils sont payés. Cependant, c'est aussi un outil qui peut être utilisé pour vous protéger, vous, le patient.

Si un cabinet médical ou un fournisseur ne parvient pas à fournir un ABN Medicare avant de fournir un article ou un service, vous ne serez pas tenu de payer si Medicare refuse la couverture. Cependant, il existe également un certain nombre de scénarios dans lesquels vous ne serez pas tenu de payer pour un article ou un service, même si vous avez signé un ABN:

• L'ABN Medicare n'est pas lisible.
• L'ABN Medicare a été signé après que l'article ou le service a été fourni.
• Medicare ABN ne fournit pas toutes les informations essentielles sur le formulaire (nom du service, coût du service et raison pour laquelle Medicare peut ne pas couvrir le service).

Lors des tests de dépistage, tournez le diagnostic

Le Medicare ABN devient particulièrement important lorsqu'un test de dépistage devient diagnostique. De manière générale, les tests de dépistage sont utilisés pour rechercher une maladie chez une personne qui ne présente pas de symptômes tandis que des tests de diagnostic sont effectués lorsque quelqu'un présente des symptômes ou présente une découverte anormale.

Medicare couvre gratuitement certains tests de dépistage préventifs (par exemple, les coloscopies, les mammographies et les frottis Pap) à condition qu'ils soient prescrits par un médecin de Medicare qui accepte la mission. Les tests de diagnostic, cependant, nécessitent une coassurance de 20% en vertu de la partie B. de Medicare.

Prenons l'exemple d'une coloscopie une fois de plus. Des coloscopies de dépistage sont proposées tous les 10 ans pour les personnes à faible risque de cancer du côlon, mais aussi souvent que tous les deux ans pour les personnes à haut risque. Si un polype du côlon est détecté pendant le test de dépistage, il doit être retiré et analysé sous microscope pour savoir s'il est cancéreux ou précancéreux. Parce que la biopsie est réalisée en réponse à une découverte anormale, toute la procédure de coloscopie est maintenant considérée comme diagnostique, même si la personne était asymptomatique au départ et qu'il n'y avait aucune connaissance des polypes préexistants.

Au lieu de recevoir des soins gratuits, un bénéficiaire de Medicare serait désormais facturé à 20% pour un test pouvant aller de 1 000 à 7 000 USD selon l'endroit où il vit dans le pays et l'identité de son médecin. Si ce coût supplémentaire n'avait pas été réglé à l'aide d'un Medicare ABN, ils n'auraient pas à payer pour cela.

Faire appel d'un projet de loi d'assurance-maladie

Si Medicare refuse la couverture de certains articles, tests ou procédures, vous devez d'abord vérifier s'il y a eu une erreur de facturation au cabinet médical. La modification du code de diagnostic ou de facturation peut parfois suffire à faire approuver la couverture. Ensuite, vous devez vérifier si vous avez signé un ABN Medicare. Contactez le cabinet de votre médecin et demandez une copie. Assurez-vous qu'il est signé et daté avant que le service ne soit fourni.

Si vous n'avez pas signé un ABN, vous n'êtes pas tenu de payer. Si vous avez signé un ABN, vous devrez peut-être faire appel auprès de Medicare pour obtenir une couverture. Vous devez déposer votre appel dans les 120 jours suivant la date à laquelle vous avez reçu l'avis de refus de Medicare. Le processus nécessite de remplir un formulaire et vous pouvez également inclure toute pièce justificative pour renforcer votre dossier. Espérons que votre appel sera approuvé.

Un mot de Verywell

Tout le monde ne comprend pas ses droits, mais savoir comment fonctionne Medicare ABN peut vous faire gagner beaucoup de temps et de frustration. Si vous ne signez pas un ABN Medicare, vous pourriez ne pas être tenu de payer les soins que Medicare refuse. Cependant, gardez à l'esprit qu'en dehors d'une urgence, le médecin ou l'établissement peut également refuser de fournir ce service. Si vous signez un ABN, vous avez toujours la possibilité de faire appel à Medicare tant qu'une réclamation est soumise à Medicare. Vous devez vous demander si le service est nécessaire et vaut le coût supplémentaire potentiel pour vous.