Dans sa forme la plus élémentaire, une condition préexistante est une condition médicale que vous avez avant de demander une couverture d'assurance maladie. Les conditions préexistantes constituaient un obstacle à l'obtention d'une couverture sur le marché de l'assurance maladie individuelle dans la plupart des États, mais la loi sur les soins abordables (ACA) a changé cela.
PhotoAlto / Frédéric Cirou / Getty ImagesPourquoi des conditions préexistantesUtilisé pour êtreune grosse affaire
Avant l'ACA, les assureurs de la plupart des États utilisaient la souscription médicale pour déterminer la prime d'un demandeur et son admissibilité à la couverture. Les assureurs pouvaient simplement refuser de vous vendre une police d’assurance maladie du marché individuelle si vous aviez une maladie préexistante. Dans d’autres cas, un assureur imposerait une exclusion de condition préexistante, ce qui signifiait que la police stipulait que toute réclamation était liée à votre condition préexistante ne serait pas couverte.
Dans certains cas, l'assureur pourrait avoir accepté de couvrir votre maladie préexistante, mais vous aurait facturé des primes beaucoup plus élevées pour cette couverture que celles qui vous auraient été facturées pour la même couverture sans une condition préexistante. Cette approche a gagné la faveur des assureurs au fil du temps, simplement parce qu'elle était administrativement plus facile que d'exclure les conditions préexistantes.
Avoir une condition préexistante comme l'hypertension artérielle exclue de votre couverture d'assurance maladie était bien plus important que de devoir payer vos propres pilules contre l'hypertension. L'exclusion de condition préexistante pourrait exclure de la couverture plus que cette seule condition préexistante. Cela pourrait exclure toutes les autres conditions qui se sont développées à la suite de votre condition préexistante.
Par exemple, si votre affection préexistante exclue était l'hypertension artérielle et que vous avez eu un accident vasculaire cérébral en raison de votre hypertension artérielle, la compagnie d'assurance maladie pourrait refuser de payer votre traitement contre l'AVC. Cela signifierait que, puisque votre AVC était le résultat direct de votre hypertension exclue, l'AVC a également été exclu de la couverture.
Les exclusions d'affections préexistantes ont rendu difficile pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, même simples, d'obtenir une couverture d'assurance maladie pour des primes raisonnables. Souvent, ils ne pouvaient pas du tout obtenir de couverture. S'ils pouvaient obtenir une couverture, cela coûtait très cher et / ou excluait leurs conditions préexistantes.
En 1996, la loi HIPAA, la loi sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie, a limité le moment où les assureurs maladie étaient autorisés à exclure les conditions préexistantes et la durée d'une période d'exclusion préexistante dans certains cas. Cependant, les protections HIPAA s'appliquaient principalement aux personnes qui recherchaient une couverture dans le cadre de régimes parrainés par l'employeur.
Sur le marché individuel (couverture que vous achetez pour vous-même, plutôt que d'obtenir d'un emploi), les conditions préexistantes étaient encore un problème majeur pour les candidats dans la plupart des États avant 2014. Il était difficile, coûteux ou impossible d'obtenir une assurance maladie qui couvrir une condition préexistante importante et toute autre condition potentiellement liée.
La loi sur les soins abordables et les conditions préexistantes
En 2014, la protection des consommateurs de l'Affordable Care Act est entrée en vigueur. Désormais, grâce à l'Affordable Care Act, les assureurs maladie aux États-Unis ne peuvent pas prendre en compte vos antécédents médicaux lorsque vous souscrivez à une assurance médicale complète. Ils ne peuvent pas exclure une condition préexistante de la couverture, ni vous facturer plus parce que vous avez une condition préexistante.
Cela a permis aux personnes ayant des conditions préexistantes de souscrire une assurance maladie individuelle, de changer d'emploi, de prendre leur retraite avant d'être éligibles à Medicare ou de se lancer seules en tant qu'entrepreneur. Les gens n’ont plus à se soucier du fait qu’ils ne sont plus qu’à un diagnostic d’être non assurables.
L'assurance maladie vendue sur les bourses d'assurance maladie créées par la loi sur les soins abordables est un problème garanti, ce qui signifie qu'une compagnie d'assurance maladie ne peut pas refuser de vous vendre une couverture d'assurance maladie tant que vous demandez cette couverture pendant la période d'inscription ouverte annuelle ou une période d'inscription spéciale déclenchée par un événement de qualification. Il en va de même pour la couverture médicale individuelle majeure vendue en dehors de la bourse, qui doit également être conforme à l'ACA (et qui suit le même calendrier d'inscription ouvert et les mêmes règles d'inscription spéciales).
Quand est l'inscription ouverte aux bourses d'assurance maladie?
Les plans qui ne sont pas conformes à l'ACA n'ont pas à couvrir les conditions préexistantes
Les régimes d'assurance maladie qui ne sont pas réglementés par l'ACA n'ont pas à couvrir les conditions préexistantes. Ils peuvent continuer à rejeter des candidats en fonction des antécédents médicaux, à exclure des conditions préexistantes ou à facturer des tarifs plus élevés en fonction des antécédents médicaux des candidats.
Ces plans comprennent une assurance maladie à court terme, des suppléments d'accident, une couverture d'indemnité fixe, des polices contre les maladies graves et d'autres types de couverture similaires.
L'administration Trump a élargi l'accès aux plans à court terme, mais ces politiques ne sont généralement qu'une option réaliste pour les candidats en bonne santé sans conditions préexistantes importantes.
L'administration Trump a également finalisé des règlements pour élargir l'accès aux plans de santé d'association (AHP), bien qu'un juge ait bloqué la mise en œuvre en 2019 et que l'affaire fasse l'objet d'un appel.Si l'administration Trump l'emporte dans un appel et que les AHP sont autorisés à commencer à commercialiser propriétaires et petites entreprises en vertu des nouvelles règles, ces plans sont susceptibles de plaire aux inscrits en bonne santé (car la couverture aura tendance à être plus mince que les plans offerts sur les marchés des particuliers et des petits groupes). Mais les PSA devront couvrir les conditions préexistantes dans la mesure où le plan couvre la condition. Ils ne seront pas en mesure de rejeter les candidats en raison de leurs antécédents médicaux ou de les facturer davantage en fonction de conditions préexistantes.
Il convient également de noter que si vous êtes inscrit à Medicare et que vous postulez pour un plan Medigap après la fin de votre période d'inscription initiale à Medicare, les assureurs de la plupart des États sont autorisés à prendre en compte vos conditions préexistantes au moment de décider d'accepter ou non la demande et à quel taux. à facturer (il existe des exceptions limitées à la période d'inscription spéciale à cela, mais Medigap n'a pas de fenêtre d'inscription annuelle comme les autres plans privés d'assurance-maladie).
Et même si vous faites une demande pour votre plan Medigap pendant votre période d'adhésion initiale - lorsque vos primes et votre admissibilité à la couverture ne peuvent pas être basées sur vos antécédents médicaux - l'assureur Medigap peut toujours exclure vos conditions préexistantes jusqu'à six mois si vous n'avait pas de couverture crédible avant de souscrire au plan Medigap (notez que certains États limitent ou interdisent cette période d'attente de condition préexistante, et certains assureurs choisissent de ne pas l'imposer).
En outre, il n'y a aucune exigence fédérale que les plans Medigap soient garantis pour les personnes de moins de 65 ans et éligibles à Medicare en raison d'un handicap. Certains États exigent que les assureurs Medigap offrent une couverture à émission garantie à ces inscrits, mais les primes sont souvent beaucoup plus élevées que les primes applicables aux personnes de 65 ans et plus.
Si l'ACA est abrogée ou annulée, les conditions préexistantes redeviendront-elles un problème?
Tout au long de 2017, les républicains du Congrès ont travaillé pour abroger l'ACA. Ils ont finalement échoué (seule la sanction du mandat individuel a été abrogée, à compter de 2019, en vertu de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi).
Mais la loi américaine sur les soins de santé (AHCA) a été adoptée par la Chambre des représentants en 2017, bien qu'elle ait échoué au Sénat. La version initiale de l'AHCA aurait conservé les protections contre les maladies préexistantes, mais l'amendement MacArthur a modifié le projet de loi pour permettre aux États de renoncer à certaines protections des consommateurs de l'ACA. marché individuel lorsqu'un demandeur avait une maladie préexistante et n'avait pas maintenu une couverture continue pendant les 12 mois précédant l'adhésion au nouveau régime.
L'amendement MacArthur dans l'AHCA aurait également permis aux États de modifier la définition des bienfaits essentiels pour la santé, de sorte que des plans plus modestes pourraient être vendus. Cela aurait indirectement eu un impact sur les personnes atteintes de maladies préexistantes, car les plans qui incluent une couverture pour leurs conditions pourraient être devenus indisponibles ou d'un coût prohibitif.
Les versions sénatoriales de la loi qui ont été introduites en 2017 ont adopté des approches différentes de la question des conditions préexistantes.En général, alors que le point de discussion était généralement que les personnes ayant des conditions préexistantes seraient protégées, la réalité était qu'elles ne l'auraient peut-être pas été. Un thème commun était l'idée de donner aux États plus de flexibilité pour changer la définition des bienfaits essentiels pour la santé, ou de bloquer l'octroi du financement de l'ACA aux États et de les laisser développer leurs propres solutions.
Les législateurs républicains ont brièvement examiné la possibilité d'un autre effort d'abrogation de l'ACA en 2018, mais n'ont pas avancé, et la Chambre est passée à une majorité démocrate après les élections de 2018, supprimant la possibilité de l'abrogation de l'ACA pour le moment. [À partir de 2020, certains démocrates font plutôt pression pour une extension de la couverture à payeur unique; techniquement, cela pourrait être considéré comme une abrogation de l'ACA, mais cela ne réinitialiserait pas les règles aux normes antérieures à l'ACA en termes de conditions préexistantes.]
Mais le président Trump et les principaux législateurs républicains continuent d'exprimer le désir d'abroger l'ACA et ont indiqué à de nombreuses reprises qu'ils travaillaient toujours sur les détails d'un plan de remplacement. Une approche législative pour abroger l'ACA ne se produirait que si les républicains reprendre le contrôle de la Chambre et conserver le contrôle du Sénat et de la Maison Blanche. Mais on craint également que le procès Californie contre Texas (anciennement connu sous le nom de Texas contre Azar) puisse entraîner l'annulation de l'ACA, ce qui mettrait fin aux protections de la loi pour les personnes souffrant de maladies préexistantes. La plupart des experts juridiques sont d'accord que l'argument est exagéré, mais l'administration Trump a décidé de ne pas défendre l'ACA de cette attaque légale, laissant la défense aux procureurs généraux des États dirigés par les démocrates. L'affaire sera entendue par la Cour suprême pendant le mandat que commence à l'automne 2020, avec une décision attendue en 2021.
Au milieu des critiques sur l'élimination potentielle des protections contre les conditions préexistantes, le sénateur Cory Gardner (R, Colorado) a présenté la loi de 2020 sur la protection des conditions préexistantes.La législation est assez courte et simple: elle stipule que les assureurs-maladie individuels et collectifs ne serait pas autorisé à imposer des exclusions d'affections préexistantes, à recourir à la souscription médicale pour fixer les primes ou «d'exclure autrement des prestations, de fixer des limites ou d'augmenter les frais en fonction de tout état préexistant ou de l'état de santé.
Bien que cela ressemble à des protections claires contre les conditions préexistantes, il est important de comprendre que cela ne serait pas particulièrement utile en soi, en supposant que l'ACA devait être annulée (et pour être clair, une législation comme celle-ci ne serait nécessaire que si l'ACA devaient être annulées, puisque l'ACA comprend déjà toutes ces protections contre les conditions préexistantes). Afin de vraiment protéger les personnes atteintes de maladies préexistantes, les régimes de santé doivent être tenus de couvrir les prestations de santé essentielles, des subventions de prime doivent être mises à disposition pour rendre la couverture abordable, les primes ne peuvent pas varier en fonction des antécédents médicaux, les conditions préexistantes doivent être entièrement couvert comme toute autre condition médicale, et la couverture doit être garantie. Le projet de loi de Gardner ne traite pas des prestations de santé essentielles ou des subventions pour rendre la couverture abordable. En conséquence, cela ne protégerait pas vraiment les personnes atteintes de maladies préexistantes si l'ACA était annulée.
L'élimination des protections contre les conditions préexistantes est un anathème pour la plupart des gens, car cette protection a tendance à être l'une des dispositions ACA les plus populaires. Mais c'est aussi un facteur qui a fait augmenter les primes sur le marché individuel, et certains Américains aimeraient voir des protections moins robustes pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, en échange de primes globales plus faibles.
Pour le moment, cependant, toutes les protections des consommateurs de l'ACA restent pleinement en place tant que les consommateurs achètent sur le marché conforme à l'ACA (en bourse ou hors bourse). L'inscription ouverte commence le 1er novembre de chaque année dans la plupart des États et se termine le 15 décembre de la même année, avec une couverture en vigueur le 1er janvier. Ceci est votre opportunité d'acheter une couverture individuelle du marché, et vos antécédents médicaux ne seront pas un facteur de votre admissibilité ou votre prime.
Si votre employeur offre une assurance maladie, il tiendra une période d'inscription ouverte annuelle pendant laquelle vous pourrez vous inscrire ou apporter des modifications à votre couverture. En vertu des règles HIPAA, les employés ne peuvent pas être rejetés pour la couverture en raison de leurs antécédents médicaux. Et selon les règles de l'ACA, les périodes d'attente préexistantes ne peuvent pas être appliquées à la couverture d'un employé, même s'il n'avait pas de couverture avant de souscrire au régime de l'employeur (notez que les nouveaux employés peuvent toujours avoir une période d'attente allant jusqu'à trois mois. avant qu'ils ne soient éligibles à la couverture, mais une fois qu'ils sont inscrits au plan de santé, ils ne peuvent pas exclure leurs conditions préexistantes).
Les périodes d'inscription spéciales sont également l'occasion d'obtenir une couverture pour des conditions préexistantes, dans le cadre de plans de marché individuels ou de régimes parrainés par l'employeur. La plupart des événements éligibles qui déclenchent une période d'inscription spéciale sont les mêmes pour les deux types de couverture, mais il existe certaines différences.
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