Qu'est-ce que le statut d'observation de l'hôpital?

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Lorsqu'un patient est hospitalisé, un statut lui est attribué. Le statut de patient hospitalisé et le statut d'observation sont les deux plus courants. Lorsque vous êtes admis à l'hôpital, il n'est pas toujours facile de savoir si vous êtes admis en tant que patient hospitalisé ou si vous êtes admis sous le statut d'observation à l'hôpital.

La différence entre le statut de patient hospitalisé et le statut d'observation

Le statut de patient hospitalisé est ce que nous considérons généralement comme une personne admise à l'hôpital. Le statut d'observation est un type de statut ambulatoire. Cependant, une personne en situation d'observation à l'hôpital peut passer plusieurs jours et plusieurs nuits à l'intérieur de l'hôpital, même si elle est techniquement une ambulatoire. En fait, ils pourraient être dans le même type de lit d'hôpital, juste à côté d'un patient hospitalisé.

L'observation était autrefois un moyen de garder une personne à l'hôpital pendant une courte période pendant que les médecins essayaient de décider si elle était suffisamment malade pour nécessiter un traitement hospitalier. Désormais, les patients en observation peuvent parfois être maintenus à l'hôpital pendant des jours en état d'observation. Il est facile de voir à quel point cela peut être déroutant pour les patients, car nous n'avons pas tendance à considérer le terme «ambulatoire» comme impliquant une nuit à l'hôpital.

Pourquoi les patients hospitalisés par rapport à l'observation sont-ils importants?

Si vous dormez dans la même salle d'hôpital et que vous recevez le traitement médical dont vous avez besoin, pourquoi devriez-vous vous soucier de savoir si vous êtes hospitalisé ou en situation d'observation? Vous devriez vous en soucier, car la différence pourrait vous coûter des centaines ou des milliers de dollars.

Pour les personnes sous Medicare, la distinction entre le statut de patient hospitalisé et le statut d'observateur est cruciale en termes de frais remboursables pour ces soins, mais aussi pour la couverture des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié après le séjour à l'hôpital. Ceci est décrit plus en détail ci-dessous.

Votre compagnie d'assurance maladie ou Medicare ne paiera pas votre séjour à l'hôpital en tant que patient d'observation de la même manière qu'il l'aurait payé en tant que patient hospitalisé. Au lieu de cela, ils paieront votre séjour à l'hôpital en utilisant la partie services ambulatoires de votre assurance maladie.

Votre part des coûts des services ambulatoires comme le statut d'observation pourrait être plus importante que votre part des coûts d'hospitalisation.

Bien que complexes et déroutants, il existe des règles, ou du moins des directives, que votre médecin et votre hôpital suivent pour décider de vous attribuer le statut d'observation à l'hôpital ou le statut de patient hospitalisé.

Pour comprendre le fonctionnement des directives d’observation et pourquoi les hôpitaux attribuent aux patients le statut d’observation, découvrez pourquoi vous paierez plus.

Exemple

M. Smith arrive aux urgences avec une douleur thoracique. Incapable de dire avec certitude si M. Smith a ou non une crise cardiaque, le cardiologue, le Dr Jones, place M. Smith à l'hôpital en situation d'observation.

M. Smith passe la nuit dans une chambre d'hôpital attachée à un moniteur cardiaque. Tout au long de la nuit, les infirmières le surveillent régulièrement. Il reçoit de l'oxygène et fait des tests sanguins toutes les quelques heures. Le Dr Jones a peut-être même demandé des tests plus approfondis pour déterminer l'état du cœur de M. Smith.

Tard le lendemain soir, après deux jours et une nuit à l'hôpital, le Dr Jones a suffisamment d'informations pour déterminer que M. Smith n'a pas eu de crise cardiaque. M. Smith est renvoyé chez lui.

La compagnie d'assurance maladie de M. Smith paie une partie de ses frais de séjour à l'hôpital en vertu de la couverture des prestations de services ambulatoires de M. Smith. (Si M. Smith a Medicare, Medicare Part B couvrira 80% du coût approuvé par Medicare des services que M. Smith a reçus pendant son séjour d'observation, en supposant qu'il ait déjà payé sa franchise de la partie B pour l'année.)

Dans ce cas, disons que la police d'assurance maladie de M. Smith a une coassurance de 25% pour les services ambulatoires. Donc, M. Smith paie 25% de la charge de chaque test sanguin et radiographie. Il paie également 25% des frais d'oxygène, des frais de surveillance cardiaque et des frais horaires de l'hôpital pour les services d'observation ambulatoire.

Si M. Smith avait reçu exactement les mêmes services en tant que patient hospitalisé qu'en situation d'observation, selon le type de couverture dont il dispose, il aurait peut-être dû une seule quote-part d'hospitalisation et son assurance maladie aurait couvert le reste des frais.

Mais il est également courant que les régimes d'assurance maladie comptent l'hospitalisation dans la franchise du régime, puis commencent à évaluer les frais de coassurance. Dans ce cas, le montant total dû à M. Smith pourrait avoir été à peu près similaire dans les deux cas.

Dans le cadre de l'assurance-maladie d'origine, en 2021, M. Smith paierait 1484 $ pour son séjour à l'hôpital s'il était considéré comme un patient hospitalisé, plus les coûts de la partie B pour les services médicaux qu'il a reçus pendant son séjour à l'hôpital (c'est une franchise annuelle de 203 $, plus 20% du montant approuvé par Medicare des services médicaux).

Mais s'il est considéré comme ambulatoire et que son séjour est classé comme séjour d'observation, il devra la franchise de 203 $ de la partie B (en supposant qu'il ne l'ait pas déjà rencontré plus tôt dans l'année) plus 20% de tous les coûts approuvés par Medicare associés à son séjour. Ainsi, ses coûts d'observation dépendraient de la quantité de soins qui lui ont été fournis et du nombre de tests effectués (de nombreux inscrits à Medicare bénéficient également d'une couverture supplémentaire, sous la forme d'une couverture Medigap, Medicaid ou de prestations de santé pour retraités. d'un ancien employeur, qui prend en charge une partie ou la totalité des frais remboursables dans le cadre de Medicare).

Couverture des patients hospitalisés par rapport à l'observation et à l'assurance-maladie des établissements de soins infirmiers qualifiés

Les patients sont parfois assez bien pour quitter l'hôpital, mais pas encore assez bien pour rentrer chez eux. Des établissements de soins infirmiers qualifiés peuvent être utilisés pour combler cette lacune. Un patient qui subit une arthroplastie du genou, par exemple, n'aura peut-être besoin que de quelques jours à l'hôpital, mais pourra tout de même avoir besoin d'un niveau de soins réduit dans un établissement de soins infirmiers qualifié avant de pouvoir rentrer chez lui.

Medicare d'origine ne paie les soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié que s'ils sont précédés d'au moins trois jours d'hospitalisation (les plans Medicare Advantage peuvent renoncer à cette exigence, et CMS l'a également renoncé pour "les personnes qui souffrent de luxations ou qui sont autrement affectées par le COVID-19.')

Si vous êtes à l'hôpital mais que vous êtes en situation d'observation plutôt qu'en statut de patient hospitalisé, cela ne compte pas dans vos trois jours. Dans ce cas, une fois que vous serez libéré, vous ne pourrez pas obtenir de couverture Medicare pour un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié.

C'est l'une des raisons pour lesquelles il est important que les patients et leurs familles comprennent si le statut de patient hospitalisé ou d'observation est utilisé. Cette exigence d'hospitalisation de trois jours peut être déroutante pour les patients, surtout s'ils ne comprennent pas comment un séjour à l'hôpital peut encore être classé comme soins ambulatoires.

Les défenseurs des consommateurs, les législateurs et même le chef des Centers for Medicare et Medicaid Services ont indiqué que s'attaquer à ce problème est une priorité.Il reste donc à voir si la règle des trois jours continuera de s'appliquer à l'avenir (et comme indiqué ci-dessus, il a été annulé pour les personnes touchées par le COVID-19) .Mais pour le moment, il est important pour les patients, en particulier s'ils bénéficient de Medicare, de comprendre si leur séjour à l'hôpital est classé comme hospitalisation ou observation.