Si votre état a mis en place un cheminement médicalement nécessiteux vers l'éligibilité à Medicaid, vos frais médicaux peuvent être pris en compte pour déterminer si votre revenu vous rend éligible à Medicaid.
Nils Hendrik Mueller / Getty ImagesQue signifie «médicalement nécessiteux» en termes d'éligibilité à Medicaid?
Le terme médicalement nécessiteux fait référence aux personnes qui:
- Faites partie de l'une des catégories d'éligibilité traditionnelles de Medicaid: aveugle, âgée, enceinte, handicapée, enfant ou parent d'un enfant mineur.
- Avoir un revenu est trop élevé pour l'éligibilité régulière à Medicaid (l'éligibilité régulière à Medicaid exige que la personne ait un faible revenu, en plus d'être aveugle, âgée, enceinte, handicapée, un enfant ou le parent d'un enfant mineur; notez que ceci est différent de l'élargissement de l'éligibilité à Medicaid par l'ACA, qui est strictement basé sur le revenu et s'applique aux personnes âgées de 18 à 64 ans avec un revenu jusqu'à 138% du seuil de pauvreté)
- Avoir des frais médicaux suffisamment importants pour que, lorsqu'ils sont soustraits du revenu de la personne, ils ramènent le revenu après frais médicaux à un niveau que l'État juge éligible à Medicaid dans le cadre de son programme médicalement nécessiteux.
- Avoir des actifs limités (généralement autour de 2000 $ pour une seule personne, bien que cela varie selon l'État; certains actifs, tels qu'une maison, une voiture et des biens personnels, ne sont pas comptés).
Comment fonctionne le programme pour les besoins médicaux?
Même si vous êtes aveugle, handicapé, enceinte, âgé, un enfant ou le parent d'un enfant mineur, votre revenu peut être trop élevé pour être éligible à Medicaid (et encore une fois, cela suppose que vous n'êtes pas éligible à Medicaid élargi sous le ACA).
Mais si vous devez dépenser une si grande partie de votre revenu en frais médicaux que votre revenu restant est assez bas, vous pourriez être admissible à Medicaid si votre état dispose d'un programme médicalement nécessiteux (souvent appelé programme de «réduction des dépenses»). Une fois que vous avez dépensé suffisamment en frais médicaux pour être admissible à Medicaid, vos frais médicaux restants seront couverts par Medicaid jusqu'à ce que vous deviez vous qualifier à nouveau, généralement mensuellement ou trimestriellement.
Les États n'ont pas à appliquer leurs programmes médicalement nécessiteux à toutes leurs catégories d'éligibilité à Medicaid. Par exemple, un État peut permettre aux personnes âgées, mais pas aux personnes handicapées, de se qualifier pour Medicaid via le programme médicalement nécessiteux - ou vice versa. Mais si un État a un programme médicalement nécessiteux, il doit être disponible pour les femmes enceintes et les enfants.
La possibilité de soustraire l'argent que vous dépensez en soins médicaux de votre revenu afin de bénéficier de Medicaid peut être particulièrement utile si vous êtes âgé et résidez dans une maison de retraite. En outre, les enfants et les adultes handicapés peuvent devoir payer des frais élevés pour les médicaments sur ordonnance, l'équipement médical ou d'autres dépenses de santé.
Quels États ont des programmes médicalement nécessaires?
Tous les États ont la possibilité de mettre en place un programme médicalement nécessiteux. Mais selon Kaiser Family Foundation, en 2018, 34 États l'ont fait.Les États peuvent définir leurs propres règles pour déterminer le niveau de revenu de la personne, après soustraction des frais médicaux, afin de se qualifier pour Medicaid via un programme médical .
Les données MACPAC montrent le revenu maximum autorisé (après soustraction des frais médicaux) en pourcentage du niveau de pauvreté fédéral. À titre de perspective, le niveau de pauvreté pour une personne seule en 2019 était de 12490 $.
Ainsi, par exemple, si un État exige que le revenu après frais médicaux d'une personne ne dépasse pas 60% du seuil de pauvreté pour être considéré comme médicalement nécessiteux, le revenu d'une personne seule moins les frais médicaux ne devrait pas dépasser 7494 $ .Le niveau de pauvreté est ajusté chaque année, ce qui signifie que le montant en dollars basé sur un pourcentage du niveau de pauvreté changera également chaque année à moins que l'État ne le limite à un montant spécifique en dollars.
Les états énumérés ci-dessous ont des programmes médicalement nécessiteux; Les candidats éligibles doivent avoir des frais médicaux qui ramènent leurs revenus après frais médicaux au pourcentage suivant du seuil de pauvreté afin de se qualifier comme étant médicalement nécessiteux (pour une personne ou un couple, ces limites sont indiquées ici en dollars):
- Arkansas: 11%
- Californie: 59%
- Connecticut: 52%
- Floride: 18%
- Géorgie: 32%
- Hawaï: 40%
- Illinois: 100%
- Iowa: 48%
- Kansas: 47%
- Kentucky: 24%
- Louisiane: 10%
- Maine: 32%
- Maryland: 35%
- Massachusetts: 52%
- Michigan: 100%
- Minnesota: 80%
- Montana: 52%
- Nebraska: 39%
- New Hampshire: 58%
- New Jersey: 37%
- New York: 84%
- Caroline du Nord: 24%
- Dakota du Nord: 83%
- Pennsylvanie: 42%
- Rhode Island: 88%
- Tennessee: 24%
- Texas: 11%
- Utah: 100%
- Vermont: 110%
- Virginie: 49%
- Washington: 75%
- Virginie-Occidentale: 20%
- Wisconsin: 59%
En plus de la limite de revenu (après soustraction des frais médicaux), il existe des limites d'actifs qui s'appliquent dans chaque État pour la voie d'éligibilité médicalement nécessiteux. La limite des actifs varie d'un minimum de 1 600 $ pour une seule personne dans le Connecticut, à un maximum de 15 150 $ à New York.
Vous pouvez voir à partir de cette liste à quel point les règles varient d'un état à l'autre. Une personne dans le Vermont peut avoir un revenu résiduel (après soustraction des frais médicaux) au-dessus du seuil de pauvreté et être toujours éligible à Medicaid, alors qu'une personne en Louisiane devrait dépenser presque tout son revenu en frais médicaux pour être admissible.
Comment l'expansion d'ACA Medicaid et les programmes médicalement nécessiteux diffèrent
La loi sur les soins abordables a considérablement augmenté le nombre de personnes dans le pays qui sont éligibles à Medicaid - le nombre total d'inscriptions à Medicaid et CHIP (Children's Health Insurance Program) a augmenté de 29% entre fin 2013 et début 2018. Certaines personnes qui n'étaient auparavant que éligibles à Medicaid dans le cadre d'un programme médicalement nécessiteux sont désormais éligibles en raison des lignes directrices de revenu élargies pour Medicaid que la majorité des États ont mis en œuvre.
Mais le programme médicalement nécessiteux est toujours une partie importante de l'éligibilité à Medicaid pour les personnes qui gagnent plus de 138% du seuil de pauvreté (la limite supérieure d'éligibilité dans le cadre de Medicaid élargi), mais dont les frais médicaux sont substantiels et réduisent effectivement leur revenu à un niveau autorisé dans le cadre du programme médicalement nécessiteux.
Il est également important pour les personnes âgées (qui sont généralement à double éligibilité à Medicare et Medicaid si elles sont éligibles à Medicaid via un programme médicalement nécessiteux) et les enfants. L'expansion de Medicaid par l'ACA ne s'applique pas aux personnes de moins de 18 ans ou de plus de 64 ans, car ces populations étaient déjà éligibles à Medicaid pré-ACA, en supposant qu'elles avaient un revenu et des actifs dans la fourchette éligible (avant ACA, il n'y avait pas de mécanisme pour avoir fourni Medicaid à des adultes valides et non âgés sans enfants, quel que soit leur revenu).
Il est important de comprendre que l'expansion de Medicaid dans le cadre de l'ACA est basée sur le revenu, mais peu importe la façon dont vous dépensez ce revenu. Vous pouvez être en parfaite santé, avec 0 $ de frais médicaux, et toujours être admissible à Medicaid avec un revenu pouvant atteindre 138% du niveau de pauvreté si votre état a étendu Medicaid sous l'ACA.
Dans le cadre d'un programme médicalement nécessiteux, cependant, il n'y a pas de limite supérieure en termes de revenu réel. Mais vous devez être dans l'une des catégories d'individus éligibles à Medicaid, et vos frais médicaux doivent être suffisamment élevés pour que votre revenu après avoir soustrait les frais médicaux finisse par être assez bas - en dessous du seuil de pauvreté dans la plupart des États.
Qu'est-ce que Medicaid?
Medicaid est un programme d'assurance spécialement conçu pour les personnes à faible revenu et dans le besoin. Medicaid a historiquement fourni une couverture santé pour les enfants à faible revenu (et dans certains cas, leurs parents), les personnes âgées et les personnes handicapées.
L'expansion de Medicaid dans le cadre de la loi sur les soins abordables a également ouvert l'admissibilité de Medicaid aux adultes à faible revenu et non âgés, indépendamment de leur handicap ou s'ils ont des enfants.
Et bien qu'il existe plusieurs facteurs qui déterminent l'admissibilité à Medicaid pour diverses populations, le revenu est un facteur principal. Dans l'ensemble, Medicaid est conçu pour fournir une couverture santé aux Américains à faible revenu (il existe quelques exceptions, telles que le programme de dispense de Katie Beckett).
Medicaid est financé par le gouvernement fédéral en collaboration avec les cinquante États. Donc, contrairement à Medicare (qui est financé uniquement par le gouvernement fédéral), les programmes Medicaid diffèrent d'un État à l'autre, puisque les États contrôlent certains aspects du programme.
Si votre état propose un programme médicalement nécessiteux, il doit couvrir:
- Femmes enceintes
- Enfants de moins de 19 ans
Votre état a également la possibilité de couvrir:
- Enfants jusqu'à 21 ans
- Parents et autres parents gardiens
- Personnes âgées
- Les personnes handicapées, y compris la cécité
Avantages de Medicaid
Chaque État est tenu de couvrir certains avantages particuliers pour la santé. Les prestations que les États sont tenus de couvrir par le gouvernement fédéral sont appelées prestations obligatoires. Ces avantages obligatoires comprennent:
- Services d'un médecin, d'une infirmière sage-femme et d'une infirmière praticienne, si nécessaire
- Services de laboratoire ou de rayons X nécessaires
- Services hospitaliers ambulatoires et hospitaliers
- Services, fournitures et informations concernant la planification familiale
- Accès aux services dans divers centres de santé communautaires et dispensaires ruraux
- Divers autres services et options d'état
Pour trouver l'agence Medicaid dans votre état, utilisez la carte interactive de l'Association nationale des directeurs d'État Medicaid.
