Aperçu de l'assurance maladie médicale majeure

L'assurance médicale majeure est un type d'assurance maladie qui couvre les dépenses liées à une maladie grave ou à une hospitalisation.

L'assurance médicale principale est la terminologie qui était historiquement utilisée pour décrire les régimes de santé complets qui couvraient la plupart des soins nécessaires. Depuis la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables, le terme «couverture minimale essentielle» est fréquemment utilisé à la place, bien qu'ils ne soient pas entièrement interchangeables.

La couverture minimale essentielle est ce que vous deviez avoir entre 2014 et 2018 afin d'éviter la pénalité de l'ACA pour non-assurance. Bien que le mandat individuel de l'ACA existe toujours, la sanction fédérale pour ne pas avoir une couverture minimale essentielle a été supprimée à la fin de 2018 (certains États ont leurs propres sanctions). Mais le concept de couverture minimale essentielle est toujours important, car plusieurs événements de la vie admissibles ne déclenchent une période d'inscription spéciale que si vous aviez déjà une couverture essentielle minimale en vigueur avant l'événement admissible.

À l'exception de l'assurance maladie à court terme (discutée ci-dessous), tous les principaux régimes d'assurance maladie comptent comme une couverture essentielle minimale.

Assurance maladie "réelle"

La principale assurance maladie médicale en termes simples est ce que les gens considèrent généralement comme une «vraie» assurance maladie. Il n'inclut pas les régimes à prestations limitées, les régimes à indemnité fixe, les régimes dentaires / visuels, les suppléments d'accident ou les régimes de maladies graves, dont aucun n'est régi par la Loi sur les soins abordables.

Les principaux plans médicaux ont généralement un montant fixe, ou une franchise, que le patient est responsable de payer. Une fois que cette franchise est payée, le plan couvre généralement la plupart des frais de soins restants; il y a généralement coassurance une fois la franchise atteinte, ce qui implique que le patient paie un pourcentage de la facture (20% est un montant commun) et la compagnie d'assurance paie le reste. Une fois que la part totale des coûts dans le réseau du patient (y compris la franchise, la coassurance et les quotes-parts applicables) atteint la limite maximale du plan, le plan de santé paie 100% des soins en réseau couverts par le patient pour le reste. de l'année.

En 2020, tous les plans conformes à l'ACA doivent plafonner les coûts directs du réseau (pour les prestations de santé essentielles) à un maximum de 8 150 $ pour un individu et de 16 300 $ pour une famille. En 2021, cette limite supérieure sur les les frais généraux passeront à 8 550 $ pour une personne et à 17 100 $ pour une famille.

Principaux plans médicauxne pasentièrement conformes à l'ACA (c.-à-d., les régimes avec grand-mère et avec droits acquis) peuvent avoir des limites plus élevées, mais il serait très inhabituel que même ces régimes aient des frais illimités (notez que Medicare traditionnel, sans Medigap supplément, n'a pas de plafond sur les dépenses personnelles, mais ce n'est pas le modèle que l'assurance privée suit généralement).

Les grands plans médicaux peuvent être très robustes, avec de faibles coûts directs, mais ils comprennent également des plans de santé à franchise élevée conformes à la HSA et des plans catastrophiques tels que définis par l'ACA.

Principaux plans médicaux par rapport aux plansNe sont pasCouverture médicale majeure

Il n'y a pas de définition officielle de la couverture médicale majeure. Mais il est généralement admis que les régimes qui constituent une couverture essentielle minimale (qui est définie) offrent une couverture médicale majeure.

Mais même ainsi, il n'y a pas de règles strictes qui s'appliquent à la couverture minimale essentielle, en termes de ce qui doit être couvert par le plan. Les plans conformes à l'ACA sont beaucoup plus clairement définis, mais les plans conformes à l'ACA ne sont qu'un sous-ensemble de la couverture minimale essentielle (et de la couverture médicale majeure).

Plus précisément, les régimes de santé avec droits acquis et grand-mère sont une couverture médicale majeure et une couverture minimale essentielle, mais ils ne sont pas tenus de couvrir toutes les choses que les régimes conformes à l'ACA sont tenus de couvrir.

Et même pour les plans conformes à l'ACA, les règles sont différentes pour les plans de grand groupe par rapport aux plans individuels et en petit groupe. Les régimes pour grands groupes, par exemple, ne sont pas tenus de couvrir les avantages de santé essentiels de l'ACA, contrairement aux régimes individuels et en petit groupe. Mais ils comptent tous comme une couverture essentielle minimale. Dans presque tous les cas, ils seraient également considérés comme une couverture médicale majeure, bien que certains grands employeurs offrent des plans de santé «maigres» dans le but de contourner les sanctions les plus importantes du mandat de l'employeur. Ces polices «maigres» ne fournissent pas une couverture complète et ne peuvent pas être considérées comme une couverture médicale majeure. Les employeurs sont toujours sujets à une pénalité en vertu du mandat de l'employeur s'ils offrent ces régimes, mais cela peut être une pénalité moindre que celle qu'ils encourraient s'ils n'offraient pas du tout de couverture.

Des choses comme les régimes à prestations limitées, les régimes d'indemnisation fixe, les suppléments d'accident, les régimes dentaires / visuels et les régimes de maladies graves, par contre, sont très différents. Ils sont généralement conçus pour compléter un plan médical majeur, plutôt que pour servir de couverture principale à une personne. Ils aideront donc à couvrir certains des frais qu'une personne pourrait encourir avec un plan médical majeur, ou fourniront une couverture pour des choses qui ne sont pas couvertes par les principaux régimes médicaux, comme les soins dentaires et de la vue, ou certains des coûts associés au déplacement vers un endroit éloigné pour un traitement médical. Mais une personne dépendant entièrement de l'un de ces plans - sans un plan médical majeur en place - serait malheureusement sous-assurée en cas de maladie grave avec blessure.

Les primes des régimes à prestations exceptionnelles ont tendance à être beaucoup plus faibles que les principales primes médicales, mais c'est parce qu'elles couvrent beaucoup moins. (Gardez à l'esprit que les subventions aux primes de l'ACA rendent la couverture médicale majeure beaucoup plus abordable, pour des millions de personnes, qu'elle ne le serait si elles devaient payer le plein tarif. Et les employeurs couvrent la majeure partie du coût de l'assurance maladie parrainée par l'employeur.)

Certains États envisagent une couverture médicale majeure pour les plans de santé à court terme

L'assurance maladie à court terme n'est pas non plus réglementée par l'ACA, mais elle n'est pas considérée comme une prestation exceptée. Elle diffère des prestations exclues en ce que certains États appliquent leurs principales lois individuelles sur l'assurance médicale aux régimes à court terme (certains, cependant, font une distinction explicite entre une couverture médicale majeure et une couverture à court terme). Bien que l'assurance maladie à court terme soit considérée comme une couverture médicale majeure par certains organismes de réglementation étatiques et qu'elle soit parfois appelée «assurance médicale majeure à court terme», elle n'est jamais considérée comme une couverture essentielle minimale.

Les régimes d'assurance maladie à court terme sont plus proches de l'assurance maladie «réelle» que des prestations exclues. Ils sont similaires à bien des égards aux grands régimes médicaux avec droits acquis et grands-mères qui ont été vendus avant l'adoption et la mise en œuvre de l'ACA, et ils sont toujours disponibles à la vente aujourd'hui (contrairement aux régimes avec droits acquis et grands-mères, qui n'ont pas été vendus depuis 2010 et 2013, respectivement). En 2018, l'administration Trump a assoupli les règles pour les plans à court terme, leur permettant d'avoir des durées initiales allant jusqu'à 364 jours et une durée totale, renouvellements compris, allant jusqu'à 36 mois. Les États peuvent toutefois imposer des règles plus strictes, et beaucoup l'ont fait, ce qui signifie qu'il existe de nombreux États où les plans à court terme sont limités à des durées beaucoup plus courtes.

Lorsqu'un régime à court terme peut potentiellement durer jusqu'à 36 mois et est comparable à certains des régimes de santé avec droits acquis et grands-mères qui sont toujours en vigueur, il est facile de voir comment il peut être considéré comme une couverture médicale majeure. En revanche, les prestations exceptées ne sont jamais considérées comme une couverture médicale majeure.

Où pouvez-vous obtenir une couverture médicale majeure?

La couverture que vous obtenez de votre employeur est probablement une assurance médicale majeure. Si vous travaillez pour un grand employeur, celui-ci doit offrir une couverture offrant une valeur minimale afin de se conformer au mandat d'employeur de l'ACA. Un régime qui offre une valeur minimale sera généralement également considéré comme une couverture médicale majeure, car il sera assez complet. Comme indiqué ci-dessus, une petite minorité de grands employeurs - en particulier ceux qui ont une main-d'œuvre à bas salaire et à roulement élevé - choisissent d'offrir des régimes qui n'offrent pas de valeur minimale et qui ne peuvent être considérés comme une couverture médicale majeure.Ces employeurs font face à une pénalité (bien que potentiellement plus petite que celle qu'ils encourraient s'ils n'offraient pas de couverture du tout), mais leurs employés ont la possibilité d'obtenir une couverture médicale importante dans l'échange et peuvent recevoir des subventions de prime si leur revenu les rend éligibles.

Tout plan que vous achetez dans l'échange dans votre état sera considéré comme une couverture médicale majeure. Les plans hors bourse (achetés directement auprès d'un assureur, au lieu de la bourse d'assurance maladie de votre état) sont également des plans médicaux majeurs, à condition qu'ils soient entièrement conformes à l'ACA. Tous les nouveaux plans médicaux majeurs doivent être conformes à l'ACA depuis 2014, y compris ceux vendus en dehors des bourses. Mais une couverture supplémentaire, des régimes à prestations limitées et des plans à court terme peuvent toujours être vendus en dehors des bourses; ces plans ne sont pas réglementés par l'ACA et ne sont pas considérés comme une couverture médicale majeure.

Si vous achetez une couverture dans la bourse de votre état, vous pourriez être admissible à des subventions de prime pour compenser le coût d'achat d'une couverture médicale majeure. Pour 2020, l'admissibilité aux subventions pour une famille de quatre personnes s'étend aux revenus du ménage aussi élevés que 103000 $ (l'éligibilité est plafonnée à 400% pour cent du niveau de pauvreté de l'année précédente; dans le bas de l'échelle, les subventions ne sont pas disponibles si votre revenu est inférieur au seuil de pauvreté. niveau, ou si vous êtes éligible à Medicaid).

Medicare et la plupart des plans Medicaid comptent également comme une couverture essentielle minimale, et peuvent donc être considérés comme des plans médicaux majeurs (certaines personnes sont admissibles à une couverture Medicaid à prestations limitées - Medicaid qui ne couvre que les services liés à la grossesse, par exemple - et cela ne serait pas considéré comme un minimum couverture essentielle ou couverture médicale majeure).

Les régimes de santé grand-mère et acquis sont considérés comme une couverture médicale majeure, bien qu'ils ne puissent plus être achetés. Mais si vous bénéficiez toujours d'une couverture dans le cadre de ces régimes, vous bénéficiez d'une couverture minimale essentielle (et d'une couverture médicale importante). Les régimes bénéficiant de droits acquis peuvent rester en vigueur indéfiniment, tant qu'ils ne sont pas substantiellement modifiés. Les régimes grand-mère peuvent actuellement rester en place jusqu'au 31 décembre 2021 (date limite qui peut être à nouveau prolongée), à ​​la discrétion des États et des assureurs.