La réforme des soins de santé est un sujet politique controversé aux États-Unis depuis de nombreuses années et est en passe de jouer un rôle majeur dans les élections présidentielles et législatives de 2020. Que veut chaque parti? Voyons comment les priorités du Parti démocrate et du Parti républicain pourraient avoir un impact sur votre assurance maladie.
Joe Raedle / Getty ImagesCouverture universelle vs réformes fondées sur le marché
Les démocrates continuent généralement à soutenir la loi sur les soins abordables (ACA), mais aimeraient en corriger les défauts et améliorer généralement la loi. Les démocrates veulent donner aux États les moyens d'utiliser les dérogations à l'innovation (1332 dérogations) pour créer leurs propres approches de la réforme des soins de santé qui soient aussi bonnes ou meilleures que le système actuel. De nombreux démocrates soutiennent également la résolution du «pépin familial» de l'ACA en basant les calculs d'accessibilité pour la couverture parrainée par l'employeur sur les primes familiales plutôt que sur les primes réservées aux employés, et la plupart soutiennent également l'élargissement des subventions aux primes aux tranches de revenus plus élevées afin d'atténuer la falaise des subventions.
Mais de plus en plus, les démocrates soutiennent également l'idée d'une transition vers une sorte de système de couverture universelle. Tous les démocrates qui se sont présentés à la nomination présidentielle de 2020 étaient en faveur de la couverture universelle, bien qu'ils aient des opinions divergentes sur la question de savoir si nous devrions passer entièrement à un système à payeur unique ou utiliser une combinaison de couverture maladie gérée par le gouvernement et privée ( cet outil de la Kaiser Family Foundation vous permet de comparer les différentes propositions côte à côte).
Joe Biden, qui a décroché la nomination présidentielle démocrate, a une plate-forme de soins de santé qui pourrait être considérée comme «ACA 2.0». Il appelle à diverses améliorations de la loi, telles que l'ajout d'une option publique et l'élimination du plafond de revenu actuel (400% du niveau de pauvreté) sur l'éligibilité à la subvention des primes. Le plan de Biden demande également que les subventions aux primes soient calculées en fonction de l'attente que les gens paient un pourcentage inférieur de leur revenu pour leur couverture, et que les subventions soient calculées sur la base d'un plan or au lieu d'un plan argent. Ces changements augmenteraient le montant des subventions que les gens reçoivent et faciliteraient ainsi l'accès des gens à une couverture plus solide.
La proposition de soins de santé de Biden appelle également à la fin de la facturation du solde surprise, à une couverture sans prime dans le cadre de l'option publique pour les personnes qui sont prises dans le déficit de couverture de Medicaid (dans les États qui refusent d'étendre Medicaid) et à permettre à Medicare de négocier les prix avec les médicaments. entreprises.
La proposition de Biden coche la plupart des cases que de nombreux démocrates ont réclamées au cours de la dernière décennie dans le but d'améliorer l'ACA, et qui sont incorporées dans la plate-forme officielle de réforme des soins de santé du Parti démocrate pour 2020. en faveur d'une approche Medicare pour tous ou à payeur unique, ses propositions appellent à une réforme importante des soins de santé visant à rendre la couverture plus universelle.
Le Parti républicain n'a pas déployé de nouvelle plate-forme de soins de santé pour 2020 et utilise à la place la même plate-forme qu'il avait en 2016. Donc, en général, on peut s'attendre à ce que leur approche soit la même que depuis plusieurs années. années.
L'administration Trump et la plupart des républicains du Congrès ont commencé 2017 dans le but d'abroger autant que possible l'ACA et de recommencer avec une nouvelle approche. Mais ces efforts ont été en grande partie infructueux en 2017 et ont été pour la plupart hors de la table une fois que les démocrates ont pris le contrôle de la Chambre des représentants (le GOP a réussi à abroger la sanction du mandat individuel de l'ACA, l'abrogation étant effective au début de 2019).
Alors que de nombreux membres du GOP aimeraient toujours voir l'ACA démantelée, l'administration Trump a abordé cela d'un point de vue réglementaire depuis l'échec de l'approche législative. L'administration a élargi l'accès aux plans à court terme et aux plans de santé d'association (actuellement dans les limbes juridiques), a encouragé les États à mettre en œuvre des exigences de travail pour les bénéficiaires de Medicaid (également dans les limbes juridiques) et assoupli les règles qui s'appliquent aux dérogations 1332. En général, les républicains ont tendance à s'opposer à l'idée d'un système à payeur unique et à préférer les approches de «marché libre» à la réforme des soins de santé, avec peu d'intervention gouvernementale.
L'administration Trump et certains États dirigés par le GOP travaillent également activement pour renverser l'ACA dans le système judiciaire, avec un procès devant être entendu par la Cour suprême au cours du mandat qui commence à l'automne 2020.
Voyons comment chaque partie aborde plusieurs aspects importants de notre système de santé actuel:
Expansion Medicaid
L'expansion de Medicaid est une pierre angulaire de l'ACA et représente une part importante de l'augmentation du nombre d'Américains qui ont une assurance maladie. L'ACA a appelé à l'expansion de Medicaid dans tous les États, afin de fournir une couverture aux personnes dont le revenu du ménage peut atteindre 138% du seuil de pauvreté.
Mais la Cour suprême a statué en 2012 que l'expansion de Medicaid serait facultative pour les États, et à partir de 2020, il y avait encore 14 États qui n'avaient pas accepté le financement fédéral pour l'expansion de Medicaid, bien que deux (Missouri et Oklahoma) le fassent d'ici la mi-2021. après que les électeurs ont approuvé les initiatives de vote d'expansion de Medicaid en 2020. Dans 13 de ces 14 États (tous sauf le Wisconsin), il y a un écart de couverture causé par le refus des États d'étendre Medicaid; environ 2,3 millions de personnes sont bloquées sans accès à Medicaid OU aux subventions aux primes dans ces États.
Les démocrates veulent généralement faire pression pour l'expansion de Medicaid de l'ACA dans les États qui n'ont pas encore étendu la couverture, et s'opposent aux propositions visant à bloquer le financement de Medicaid aux États (les propositions de subvention globale impliquent l'élimination du système actuel de fonds de contrepartie fédéraux basés sur l'État Medicaid. financement, et à la place de donner aux États un montant fixe de fonds fédéraux à utiliser comme ils l'entendent pour leur programme Medicaid). La plate-forme de soins de santé de Biden appelle spécifiquement le gouvernement à fournir une couverture sans prime dans le cadre d'un nouveau plan d'option public pour les personnes qui ne sont pas éligibles à Medicaid simplement parce que leurs États ont refusé d'étendre la couverture au titre de l'ACA.
Certains démocrates aimeraient également aller plus loin et mettre en œuvre des programmes d'adhésion à Medicaid qui permettraient à n'importe qui - ou au moins à des personnes supplémentaires, selon la proposition - deachatcouverture dans le cadre du programme Medicaid d'un État, même s'ils ne seraient pas autrement éligibles à Medicaid (dans la plupart des cas, Medicaid est actuellement fourni aux inscrits éligibles sans primes, mais les programmes de rachat de Medicaid seraient basés sur le fait d'avoir des personnes qui ne le sont pas autrement éligible à Medicaid paie des primes pour la couverture).
Les républicains soutiennent généralement l'abrogation de l'ACA, qui comprendrait l'abrogation de l'expansion de Medicaid. Leur approche préférée de Medicaid est l'octroi de bloc et les limites de financement par habitant, et la plate-forme du parti de 2016 a noté qu'elle autoriserait les États à moderniser Medicaid en accordant par bloc le programme sans conditions. Les républicains ont également tendance à être en faveur des exigences de travail pour les adultes non handicapés et non âgés inscrits à Medicaid. Ceux-ci ont été mis en œuvre ou approuvés dans plusieurs États au cours des dernières années, mais aucun n'est en vigueur à partir de 2020 (en raison des tribunaux les annulant ou des États les suspendant à la suite de poursuites judiciaires et / ou de la pandémie COVID-19).
Comptes d'épargne santé
Les comptes d'épargne-santé (HSA) sont des comptes fiscalement avantageux que les gens peuvent utiliser pour économiser de l'argent afin de payer les frais de santé futurs. Ils représentent un trifet d'économies d'impôts:
- L'argent que vous déposez sur le compte est déductible sur votre déclaration de revenus (ou entièrement avant impôt si vous cotisez à votre HSA via une retenue salariale).
- L'argent du compte croît à l'abri de l'impôt.
- Vous n'êtes toujours pas imposé sur l'argent lorsque vous le retirez, tant que vous l'utilisez pour payer des frais médicaux admissibles (certaines personnes utilisent ces comptes comme un IRA traditionnel, car l'argent peut être retiré à des fins autres que les frais médicaux sans pénalité après 65 ans. Mais dans ce cas, les retraits seraient soumis à l'impôt sur le revenu).
La réglementation actuelle de l'IRS autorise uniquement les personnes bénéficiant d'un régime de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié à la HSA à contribuer à une HSA, et il existe des limites de contribution: pour 2020, le montant maximal que vous pouvez contribuer à une HSA est de 3550 $ pour un individu, ou de 7100 $ si votre couverture HDHP est pour une famille (ces montants passeront à 3600 $ et à 7200 $ en 2021).
Bien que les HSA soient certainement un outil utile pour financer les coûts futurs des soins de santé - et leurs avantages fiscaux sont importants - nous devons garder à l'esprit que leur utilité ne s'étend qu'à la capacité et à la volonté d'une personne de financer le compte. En tant que tels, ils ont tendance à être favorisés par ceux qui ont des revenus plus élevés.
Bien que les démocrates n'aient pas tendance à se concentrer autant sur les HSA que les républicains, la législation Medicare for America (un projet de loi sur la couverture universelle avec des directives de mise en œuvre plus graduelles que la législation Medicare for All à payeur unique) qui a été introduite en 2019 appelait à l'élimination. de la déduction fiscale HSA après la fin de 2023 (notez que cette législation n'a aucune chance d'être adoptée au Sénat tant qu'elle est sous le contrôle du GOP, mais peut être considérée comme un indicateur de l'endroit où les démocrates pourraient entreprendre une réforme des soins de santé s'ils peuvent obtenir suffisamment de mesures législatives. Mais la plate-forme 2020 du Parti démocrate ne traite pas du tout des HSA.
Les républicains, quant à eux, considèrent les HSA comme une solution potentielle de réforme des soins de santé. La première ligne de la page de santé de Trump lors de la campagne de 2016 indiquait "Abroger et remplacer Obamacare par des comptes d'épargne santé"Ils ont proposé divers changements, y compris des limites de contribution plus élevées (peut-être alignées sur la franchise HDHP), moins de restrictions sur les personnes pouvant contribuer à un HSA et des règles plus assouplies sur la façon dont les fonds HSA peuvent être utilisés sans taxes ni pénalités.
Subventions de prime et abordabilité
Les subventions aux primes de l'ACA (crédits d'impôt sur les primes) ont été conçues pour maintenir l'assurance maladie abordable pour les personnes qui achètent leur propre couverture sur le marché individuel. Les primes des plans de marché individuels ont augmenté de façon alarmante en 2017 et 2018, bien qu'elles aient été beaucoup plus stables en 2019 et 2020, et les changements de taux pour 2021 semblent être pour la plupart modestes. les subventions aux primes peuvent encore représenter une part substantielle de leurs revenus.
Le marché individuel est un très petit segment de la population, cependant, et les augmentations de taux ont été beaucoup plus modérées dans l'ensemble de la population (y compris les personnes bénéficiant d'une couverture santé parrainée par l'employeur, Medicaid et Medicare, qui représentent la grande majorité de la population. ).
Les démocrates ont proposé diverses stratégies pour rendre la couverture et les soins abordables. La proposition de soins de santé de Joe Biden comprend des subventions de primes plus importantes qui seraient basées sur le coût d'un plan or de référence (au lieu du plan argent de référence actuel) et sur le fait que les gens ne paient que 8,5% de leur revenu pour ce plan (au lieu du plan actuel. 9,86%, qui était initialement de 9,5% lors de la mise en œuvre de l'ACA, mais qui a depuis été indexé sur l'inflation). La proposition de Biden éliminerait également le plafond de revenu de l'ACA pour l'admissibilité à la subvention des primes (actuellement 400% du seuil de pauvreté, ou 104800 $ pour une famille de quatre personnes en 2021) et fournirait des subventions à quiconque aurait autrement à payer plus de 8,5% de son revenu. pour un plan de référence pour l'or, ce qui éliminerait la «falaise de subventions» qui existe actuellement pour certains inscrits.
La plate-forme 2020 du Parti démocrate appelle à un plan de santé "option publique" qui concurrencerait les compagnies d'assurance maladie privées dans le but de faire baisser les prix et d'abaisser l'âge d'admissibilité à Medicare de 65 à 60 ans.
De nombreux démocrates veulent également donner au gouvernement le pouvoir de bloquer les augmentations de taux jugées injustifiées. À l'heure actuelle, pour avoir un programme de «révision des taux effectifs», un État - ou le gouvernement fédéral - n'a qu'à examiner les tarifs proposés et à déterminer s'ils sont justifiés ou non. Mais à moins que l'État n'ait adopté des règles qui leur permettent de bloquer les taux injustifiés, il n'y a pas de disposition intégrée pour cela. Il convient toutefois de noter que les règles actuelles en matière de ratio des sinistres médicaux exigent que les assureurs envoient des rabais aux membres si leurs frais administratifs absorbent plus de 20% des primes; cela crée une protection intégrée contre les prix abusifs dans le but d'augmenter les bénéfices ou la rémunération des dirigeants.
Les républicains ont proposé de permettre aux particuliers de déduire intégralement leurs primes d'assurance maladie sur leurs impôts, ce qui réduirait le coût réel de la couverture. Les primes d'assurance maladie parrainées par l'employeur sont actuellement payées avant impôt, et les travailleurs autonomes peuvent déduire leurs primes. Mais les non-indépendants qui souscrivent leur propre assurance maladie ne peuvent actuellement pas déduire leurs primes à moins de détailler leurs déductions. S'ils détaillent, ils ne peuvent déduire que les frais médicaux, y compris les primes.qui dépassent 10% de leurs revenus(ce seuil était auparavant de 7,5% et reviendra à 7,5% à compter de 2021). Ceci est beaucoup moins avantageux pour les particuliers que les règles actuelles pour l'assurance parrainée par l'employeur et les travailleurs autonomes, surtout maintenant que la déduction standard a été augmentée et les déductions détaillées ne valent pas la peine pour la grande majorité des déclarants.
Les républicains veulent également permettre aux gens de souscrire une assurance maladie à travers les lignes étatiques afin d'augmenter la concurrence et de faire baisser les prix. Cependant, il n'est pas clair si les assureurs seraient intéressés à étendre leurs zones de couverture actuelles, en raison des défis liés à la construction d'un réseau dans une nouvelle zone.
Il y a aussi des questions sur le contrôle réglementaire, car la configuration actuelle permet au commissaire aux assurances de chaque État de réglementer tous les plans qui sont vendus dans cet État (même si les compagnies d'assurance sont souvent basées dans un autre État), ce qui signifie que les transporteurs doivent modifier la couverture offerte dans cet État. chaque État pour se conformer aux réglementations spécifiques de l'État. Si ce contrôle réglementaire était éliminé pour les régimes hors de l'État, les protections des consommateurs diminueraient probablement car les assureurs choisiraient de domicilier dans des États avec des réglementations laxistes.
En utilisant l'autorité de régulation, l'administration Trump a assoupli les règles pour les plans de santé à court terme, leur permettant d'avoir des termes initiaux allant jusqu'à un an et une durée totale, y compris les renouvellements, allant jusqu'à 36 mois (mais les États peuvent toujours définir des règles plus restrictives, Les plans de santé à court terme sont beaucoup moins robustes que les plans de santé conformes à l'ACA en termes de couverture et de prestations, mais cela signifie également qu'ils sont moins chers. C'est pourquoi ils ont été annoncés par beaucoup dans le GOP comme une solution aux problèmes d'accessibilité liés aux plans de santé conformes à l'ACA pour les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions de prime. Mais le manque de couverture pour les conditions préexistantes et les avantages essentiels pour la santé inquiète de nombreux défenseurs des consommateurs, et l'expansion de ces plans est généralement opposée par les démocrates.
L'administration Trump a également assoupli les règles des plans de santé d'association dans le but de rendre ces plans (qui n'ont pas à suivre bon nombre des règles de l'ACA qui s'appliquent aux plans de santé individuels et en petit groupe) plus accessibles aux petites entreprises et aux auto- les personnes employées. Un juge fédéral a invalidé les nouvelles règles en 2019, mais l'administration Trump a fait appel.
L'Administration a également assoupli les règles relatives aux dérogations 1332, dans un effort pour permettre aux États de contourner plus facilement certaines des règles et exigences de l'ACA.Leur espoir est que les États adopteront des approches innovantes pour réduire les primes d'assurance maladie, mais on craint généralement que les personnes souffrant de problèmes de santé préexistants se retrouvent avec des primes plus élevées et un accès moins réaliste à la couverture et aux soins de santé.
Contraceptifs et avortement
En général, il y a une division assez forte entre démocrates et républicains en ce qui concerne le débat sur l'avortement. La plate-forme du Parti démocrate note que "chaque femme devrait être en mesure d'accéder à des services de soins de santé reproductive de haute qualité, y compris un avortement sûr et légal." Alors que le GOP est "fermement contre" l'avortement. L'administration Trump a finalisé une règle en 2019 qui empêche Planned Parenthood et des organisations similaires de recevoir un financement fédéral du titre X, mais la plate-forme 2020 du Parti démocrate appelle à annuler ce changement de règle.
L'amendement Hyde est en place depuis 1976 et interdit l'utilisation des fonds fédéraux pour payer l'avortement dans la plupart des cas. Alors que la plate-forme du Parti démocrate appelle à l'abrogation de l'amendement Hyde et à la codification de Row c.Wade, les législateurs républicains soutiennent généralement le fait de rendre l'amendement Hyde permanent (actuellement, il doit être continuellement réapprouvé dans le cadre du processus budgétaire).
Les démocrates soutiennent généralement la disposition de l'ACA selon laquelle tous les régimes d'assurance maladie doivent couvrir les contraceptifs sans partage des coûts, et les dirigeants démocrates ont joué un rôle déterminant dans la mise à disposition de la contraception d'urgence en vente libre.
Mais l'administration Trump a publié des lignes directrices en 2018 qui permettent aux employeurs d'utiliser plus facilement des objections morales ou religieuses afin d'éviter de fournir une couverture contraceptive dans leurs plans de santé.
Conditions pré-existantes
L'ACA a changé le visage de l'assurance maladie individuelle en la rendant garantie dans tous les États, quelles que soient les conditions préexistantes. Les régimes d'assurance-maladie collective (c'est-à-dire les régimes parrainés par l'employeur) devaient déjà couvrir des affections préexistantes, mais ils pouvaient imposer des périodes d'attente pour les affections préexistantes avant 2014 (pour être clair, les assureurs étaient autorisés à facturer aux employeurs des primes plus élevées dans de nombreux États. sur la base de l'historique des sinistres du groupe, mais les employés individuels n'ont pas pu être rejetés du plan du groupe en raison de conditions préexistantes).
Maintenant que l'ACA a été mise en œuvre, les conditions préexistantes sont couvertes sur tous les plans (à l'exception des plans individuels avec droits acquis et des plans grand-mère, dont aucun ne peut être acheté par les nouveaux inscrits) sans période d'attente. Les employeurs peuvent toujours avoir une période d'attente allant jusqu'à 90 jours avant l'entrée en vigueur de la couverture, mais une fois que c'est le cas, les conditions préexistantes sont couvertes sans période d'attente supplémentaire.
Les démocrates veulent préserver l'ACA, ou l'élargir en s'orientant vers une couverture universelle, éventuellement avec une approche à payeur unique. Toutes les options soutenues par les démocrates incluent des protections complètes pour les personnes souffrant de maladies préexistantes.
Lorsque les législateurs républicains appelaient à l'abrogation de l'ACA en 2017, il était question de relancer les pools à haut risque basés sur l'État pour servir les consommateurs souffrant de conditions préexistantes. Mais ces pools ne fonctionnaient pas particulièrement bien dans les jours précédant l'ACA en raison d'un manque de financement.
Une approche qui a gagné le soutien bipartite est la réassurance, qui est parfois qualifiée de «pool invisible à haut risque». L'idée est que lorsque les assureurs ont des membres dont les frais médicaux sont particulièrement élevés, le programme de réassurance prend une part importante de la note. Cela réduit les primes pour tout le monde, car les coûts totaux des sinistres que la compagnie d'assurance doit payer sont inférieurs à ce qu'ils auraient été sans le programme de réassurance. À partir de 2021, 14 États mettront en œuvre leurs propres programmes de réassurance, qui auront tous des primes de marché individuelles plus faibles en conséquence. La réassurance s'est avérée être un moyen solide de protéger les personnes souffrant de maladies préexistantes tout en rendant la couverture plus abordable, même s'il convient de noter que l'amélioration de l'abordabilité n'est garantie que pour les personnes qui paient le plein prix pour leur couverture. Pour ceux qui reçoivent des subventions de primes, la réassurance peut parfois entraîner une prime après subvention plus élevée, en fonction de l'évolution du coût du plan de référence dans la région.
Mais il existe d'autres approches qui ont été des paratonnerres politiques, y compris la décision de l'administration Trump d'assouplir les règles pour les plans de santé à court terme, les plans de santé des associations et les dérogations 1332. Toutes ces règles soulèvent des préoccupations concernant les conditions préexistantes, car elles élargissent l'accès à des régimes qui ne couvrent tout simplement pas les conditions préexistantes (politiques à court terme, en particulier) ou qui ont des avantages moins solides et pourraient donc ne pas plaire aux gens. avec des conditions préexistantes (les plans de santé d'association peuvent entrer dans cette catégorie). Le souci est alors que le bassin de personnes qui restent sur le marché conforme à l'ACA soit moins en bonne santé, car les plans non conformes ne sont vraiment que séduisants aux personnes qui n'ont pas de conditions préexistantes. Cela, à son tour, pourrait entraîner des primes plus élevées sur le marché conforme à l'ACA, poussant davantage de personnes en bonne santé dans les plans de qualité inférieure encouragés par la nouvelle réglementation.
Coûts des médicaments sur ordonnance
Les démocrates veulent limiter les frais mensuels pour les produits pharmaceutiques (le problème ici est les médicaments spécialisés à coût élevé, qui sont généralement couverts par la coassurance - un pourcentage du coût - plutôt que par des quotes-parts fixes; certains États ont déjà plafonné - frais de port pour les ordonnances).
Les démocrates veulent également mettre fin au «paiement pour retard» (une pratique qui empêche les médicaments génériques à bas prix du marché), éliminer l'interdiction actuelle imposée à Medicare de négocier les prix des médicaments avec les fabricants de produits pharmaceutiques et permettre aux Américains d'acheter des médicaments sur ordonnance dans d'autres pays. .
En 2019, la Chambre dirigée par les démocrates a adopté une législation qui faciliterait l'entrée des médicaments génériques sur le marché, bien qu'elle ait également ajouté diverses dispositions pour renforcer l'ACA et recueilli ainsi très peu de soutien du GOP avec la mesure. la Chambre était généralement en faveur des dispositions du projet de loi qui visaient à réduire le coût des ordonnances (quoique légèrement, car le projet de loi n'apporte pas de changements substantiels), mais la plupart n'étaient pas disposés à accepter l'ensemble du projet de loi en raison de la dispositions relatives au renforcement et à l’amélioration de l’ACA.
Au cours de la campagne de 2016, Trump a déclaré qu'il souhaitait négocier les coûts avec l'industrie pharmaceutique et permettre l'importation de médicaments à moindre coût en provenance d'autres pays. Cependant, sa position sur la négociation du prix des médicaments avait changé au début de 2017. En 2018, il a proposé l'idée que Medicare puisse baser les coûts des médicaments sur ordonnance sur ce que les autres pays industrialisés paient pour eux, et le concept d'un plus grand contrôle réglementaire sur la prescription. les prix des médicaments gagnaient un soutien bipartisan d'ici 2019. En 2020, le président Trump a signé quatre décrets que l'administration a vantés comme «une action historique visant à réduire les prix des médicaments pour les Américains», mais l'impact de ces décrets devrait être mitigé. .
