Les régimes d'association de santé (AHP) existent depuis des décennies, découlant de la Employee Retirement Income Security Act (ERISA) de 1974, et largement soumis à la réglementation de l'État en vertu de nouvelles règles adoptées au début des années 1980. La Loi sur les soins abordables (ACA) a imposé de nouvelles réglementations conçues pour offrir des protections supplémentaires aux membres de l'AHP.
Mais l'administration Trump veut assouplir les règles des AHP, c'est pourquoi elle a récemment fait la une des journaux. En octobre 2017, le décret du président Trump intitulé «Healthcare Choice and Competition» a appelé, entre autres, à de nouvelles réglementations visant à «élargir l'accès» aux PSA pour les petites entreprises et les travailleurs indépendants actuellement soumis à la réglementation des petits groupes et des marchés individuels de l'ACA. .
Et au début de janvier 2018, le ministère du Travail a publié un projet de règlement issu du décret présidentiel d'octobre, ouvrant une période de commentaires publics de 60 jours.
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En un mot: comment les AHP pourraient changer votre assurance maladie
Si vous êtes couvert par un grand employeur, Medicaid ou Medicare, les nouvelles règles proposées n'affecteront pas votre couverture. Si vous avez une couverture sur le marché individuel ou en petit groupe, cependant, les règlements proposés pourraient avoir une incidence sur votre couverture, selon votre lieu de résidence.
Les règles n'ont pas encore été finalisées, et on ne sait pas quelle marge de manœuvre les États auront pour limiter les nouvelles règles si et quand elles seront finalisées. Mais un accès élargi aux AHP pourrait entraîner une baisse des primes d'assurance maladie pour les petits groupes et les indépendants qui adhèrent à des associations proposant des AHP. Cependant, ces primes moins élevées pourraient entraîner des réductions correspondantes des prestations d'assurance maladie. L'adage «vous en avez pour votre argent» est difficile à éviter.
D'autre part, les particuliers et les petites entreprises quineadhérer à des associations et obtenir une couverture dans le cadre des AHP peut voir des primes plus élevées dans les années à venir, et / ou un marché de l'assurance moins stable, avec moins d'assureurs offrant une couverture. Cela résulterait du fait que les AHP seraient probablement conçus pour attirer les entreprises avec des employés plus jeunes et en meilleure santé, laissant un marché plus âgé et plus malade pour les régimes conformes à l'ACA.
Ceux qui ne rejoignent pas les AHP incluraient les petites entreprises et les travailleurs indépendants qui préfèrent conserver leur couverture plus robuste conforme à l'ACA, et les personnes qui ne sont pas des travailleurs indépendants - et donc non éligibles pour adhérer à un AHP - y compris les préretraités. .
Si vous travaillez actuellement pour un petit employeur qui n'offre pas de couverture santé et que vous obtenez votre couverture dans l'échange, votre admissibilité aux subventions de primes (crédits d'impôt sur les primes) est basée sur le revenu de votre ménage. Mais si votre employeur adhérait à une association et offrait une couverture AHP qui répond à la définition de l'ACA de abordable, vous ne seriez plus admissible à des subventions de primes.
Règlements actuels: les règles varient en fonction de la taille du groupe
Le titre du projet de règlement, «Définition de l '« employeur »au titre de la section 3 de l'ERISA - Plans de santé des associations», résume le nœud du problème: qui est essentiellement autorisé à se regrouper pour former un grand groupe, l'employeur. plan parrainé?
C'est important parce que l'ACA réglemente différemment les grands et les petits groupes. «Petit groupe» signifie jusqu'à 50 employés dans la plupart des États, mais jusqu'à 100 employés en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont. Et les règles relatives aux petits groupes en vertu de l'ACA (pour les régimes en vigueur en janvier 2014 ou plus tard) sont généralement les mêmes que les règles pour la couverture individuelle du marché: les régimes doivent être garantis à émission, avec des primes qui varient uniquement en fonction de l'emplacement, de l'âge des employés ( dans un rapport maximal de 3: 1 pour les employés plus âgés par rapport aux employés plus jeunes), si l'employé a des personnes à charge au régime et l'usage du tabac.
Des facteurs comme le sexe, le type d'industrie et la santé globale du groupe ne peuvent pas être utilisés pour déterminer les primes. Et les plans pour petits groupes mis en œuvre depuis 2014 doivent couvrir les avantages de santé essentiels de l'ACA et s'inscrire dans l'un des niveaux de métal de l'ACA (bronze, argent, or ou platine), qui sont une mesure de la valeur actuarielle.
Certains règlements de l'ACA s'appliquent aux grands régimes collectifs et aux régimes auto-assurés (qui sont particulièrement populaires auprès des très grands employeurs), mais les règlements ne sont pas aussi stricts. Les primes des régimes pour grands groupes et auto-assurés ne sont pas soumises au même processus d'examen que pour les régimes individuels et pour petits groupes, peuvent varier en fonction des antécédents de réclamations médicales d'un groupe et n'ont pas à se conformer à la tranche d'âge 3: 1. ratio qui s'applique au marché des petits groupes (c.-à-d. que les primes pour les employés plus âgés peuvent être plus de trois fois les primes exigées pour les employés plus jeunes). Et les grands groupes et les régimes auto-assurés n'ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles de l'ACA.
En outre, bien que de nombreuses exigences de l'ACA ne s'appliquent pas aux grands groupes et aux régimes auto-assurés, les régimes auto-assurés ne sont pas non plus soumis aux réglementations de l'État. Au lieu de cela, ils sont réglementés par le gouvernement fédéral, selon les directives de l'ERISA. Vous pouvez donc considérer le cadre réglementaire comme étant le plus strict pour les régimes individuels et en petits groupes, le moins strict pour les régimes auto-assurés, et quelque part au milieu pour les grands groupes qui achètent une couverture auprès d'une compagnie d'assurance plutôt que de s'auto-assurer, puisque le Les compagnies d'assurance qui vendent ces plans sont soumises à la réglementation de l'État, mais avec des règles assouplies en vertu de l'ACA par rapport aux plans individuels et en petit groupe (en général, plus une organisation est grande, plus elle est susceptible de s'auto-assurer).
Les lignes directrices proposées pour l'AHP assoupliraient les règles
En vertu des règles actuelles, les AHP sont autorisés à offrir des régimes collectifs ou auto-assurés à leurs membres, mais les règles sont assez strictes: les employeurs doivent se regrouper dans un but autre que la simple création d'un AHP (c'est ce qu'on appelle un "point commun d'intérêt ", ce qui signifie généralement qu'ils doivent appartenir au même secteur), ils doivent avoir le contrôle du PLA, et les employeurs membres doivent avoir plus d'un employé (c'est-à-dire qu'ils ne peuvent pas être des propriétaires uniques sans employés).
Le règlement proposé assouplirait ces règles. Si elles sont finalisées comme proposé, les nouvelles règles permettraient aux employeurs de se regrouper pour créer un AHP basé sur une industrie ou une zone géographique partagée, qui pourrait être un état ou une région plus localisée, comme un comté ou une région métropolitaine (en gardant à l'esprit que certaines zones métropolitaines s'étendent sur plus d'un État). Ainsi, plusieurs petits ateliers de réparation automobile dans divers domaines pourraient se réunir pour créer un AHP, ou plusieurs petites entreprises indépendantes toutes situées dans la même ville ou état pourraient se regrouper pour créer un AHP.
Alors que le groupe de mécaniciens correspondrait à la définition actuelle d'une association qui pourrait s'associer avec un intérêt commun, les nouvelles règles permettraient aux employeurs de former une association même si l'emplacement géographique est leur seul point commun d'intérêt.
Cependant, le règlement proposé exigerait toujours que les associations soient de «véritables organisations dotées de la structure organisationnelle nécessaire pour agir« dans l'intérêt »des employeurs participants». L'association devrait avoir des règlements et une gouvernance et être supervisée par les entreprises qui composent ses membres. Ainsi, alors qu'un groupe d'employeurs pourrait se regrouper dans le but général d'obtenir une assurance maladie pour grand groupe ou auto-assurée (et éviter ainsi les règlements individuels et en petit groupe de l'ACA), ils devraient créer une association de bonne foi pour ce faire.
En vertu des règles actuelles, les indépendants sans salariés ne peuvent pas adhérer aux AHP afin d'obtenir une couverture santé réglementée par l'ERISA (par opposition à une couverture de marché individuelle conforme à l'ACA). Mais le règlement proposé assouplirait cette règle, autorisant les «propriétaires actifs» à adhérer aux AHP tant qu'ils ne sont pas éligibles à l'assurance maladie subventionnée d'un autre régime parrainé par l'employeur, à travailler au moins 120 heures par mois et à gagner suffisamment d'eux-mêmes. -l'emploi pour couvrir le coût de la couverture offerte par l'AHP.
Quel type de couverture les AHPs offriraient-ils?
Si la règle proposée est finalisée, de nouveaux PSA pourraient commencer à apparaître assez rapidement, et il y aurait probablement un large éventail en termes de qualité de la couverture qu'ils offrent. Mais dans l'ensemble, le but de l'expansion des PSA est de réduire le coût de la couverture sanitaire. Et puisque les règlements proposés ne font rien pour réduire le coût desoins de santé(ce qui fait augmenter le coût de l'assurance maladie), le seul moyen pour eux d'avoir des primes moins élevées est soit de réduire les coûts en termes d'avantages offerts, soit de choisir un abonnement plus sain que la moyenne.
Les règles proposées empêcheraient les AHP de discriminer directement en fonction de l'état de santé, de sorte qu'ils ne seraient pas en mesure de rejeter une entreprise ou un employé de l'adhésion à l'association (et donc de la couverture AHP) sur la base des antécédents médicaux. Cependant, les PSA auraient une latitude considérable pour concevoir leur couverture d'une manière qui ne soit pas attrayante pour les personnes atteintes de maladies préexistantes graves. Les assureurs le faisaient déjà dans une certaine mesure avant l'ACA - par exemple, en offrant des régimes de santé qui ne couvraient que les médicaments génériques, ou qui ne fournissaient pas du tout de couverture de santé mentale.
L'ACA a mis un terme à ces pratiques, et toutes les polices d'assurance maladie individuelle et en petit groupe en vigueur depuis janvier 2014 ont dû répondre à des normes de couverture minimales. Mais bon nombre des règles de l'ACA ne s'appliquent pas aux grands groupes et aux régimes auto-assurés, c'est pourquoi l'idée d'élargir l'accès aux AHP est attrayante pour les petites entreprises avec des employés en bonne santé.
L'American Academy of Actuaries et la National Association of Insurance Commissioners ont exprimé des inquiétudes en 2017 (lorsque l'expansion de l'AHP était envisagée par les législateurs) concernant l'effet de l'expansion des AHP sur les marchés des particuliers et des petits groupes. Les deux organisations ont noté que les PSA nouveaux et élargis pourraient entraîner une sélection adverse dans les marchés des particuliers et des petits groupes réglementés par l'État (c'est-à-dire non-AHP), car les PSA pourraient concevoir leurs plans pour attirer les petites entreprises (et les travailleurs indépendants) avec des employés plus jeunes et en meilleure santé, laissant une population plus âgée et plus malade sur les marchés des particuliers et des petits groupes réglementés par l'État et conformes à l'ACA.
L'AAA et la NAIC notent également que les PSA des décennies passées étaient souvent confrontés à l'insolvabilité, un problème qui pourrait se poser à nouveau. Et comme ces régimes ne sont pas réglementés par les commissaires aux assurances de l'État, les membres n'auraient guère de recours si leur AHP se retrouvait incapable de payer leurs réclamations.
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