Quel est le ratio de sinistres médicaux et pourquoi est-ce important?

La Loi sur les soins abordables, promulguée en 2010, a apporté des changements radicaux aux règlements qui s'appliquent à la couverture d'assurance maladie. L'un de ces changements était une règle régissant le pourcentage des primes que les compagnies d'assurance doivent dépenser pour les frais médicaux des inscrits, par opposition aux frais administratifs.

Avant l'ACA, les compagnies d'assurance pouvaient définir leurs propres lignes directrices. Les commissaires aux assurances de l'État examineraient la justification des primes proposée par les assureurs et, bien que les États puissent fixer leurs propres normes minimales, le processus d'examen n'était pas toujours solide. Et si un assureur avait des frais administratifs particulièrement élevés, il n'y avait pas beaucoup de recours pour les régulateurs ou les consommateurs.

Mais l'ACA a imposé une exigence de ratio de sinistres médicaux (MLR), qui spécifie le pourcentage maximum de primes que les assureurs peuvent dépenser en frais administratifs. Si les assureurs dépassent cette limite, ils doivent envoyer des rabais à leurs membres.

Sur le marché des grands groupes, les assureurs doivent consacrer au moins 85% des primes aux frais médicaux et à l'amélioration de la qualité des soins de santé. Sur les marchés des particuliers et des petits groupes, le seuil est de 80%. Ainsi, les assureurs peuvent dépenser au plus 15% ou 20% des revenus des sinistres en frais administratifs (selon que le plan est vendu sur le marché des grands groupes, ou sur les marchés des particuliers et des petits groupes; notez que l'exigence de ratio de sinistres médicaux minimum de 85% s'applique également au marché Medicare Advantage, mais les règles d'application sont différentes pour ces plans), et le reste des primes que l'assureur perçoit doivent être dépensés pour des réclamations médicales et des choses qui améliorent la qualité des soins de santé des patients. [Dans les premières années de la mise en œuvre du MLR, certains États ont reçu l'autorisation fédérale de fixer des exigences de MLR moins strictes, bien que celles-ci aient toutes été supprimées. Les États ont la liberté de fixer des normes de MLR plus élevées; dans le Massachusetts, par exemple, les assureurs du marché des particuliers et des petits groupes sont tenus d'avoir des MLR d'au moins 88% et à New York, ils doivent avoir des MLR d'au moins 82%]

«Grand groupe» fait généralement référence aux polices d'assurance qui sont vendues à des employeurs de plus de 50 employés. Mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, les grands régimes collectifs sont vendus à des employeurs de plus de 100 employés, car le marché des petits groupes de ces États comprend des employeurs comptant jusqu'à 100 employés.

Quels étaient les MLR des assureurs avant l'ACA?

Les règles MLR de l'ACA sont entrées en vigueur en 2011. Auparavant, près des deux tiers des assureurs dépensaient déjà la majorité des primes de leurs membres en sinistres médicaux, mais il n'y avait pas de mécanisme en place pour traiter ceux qui ne l'étaient pas, à moins que les États n'interviennent pour imposer leurs propres règles.

Et cela variait considérablement d'un marché à l'autre. Selon une analyse du Government Accountability Office, 77% des assureurs des grands groupes et 70% des assureurs des petits groupes respectaient déjà les nouvelles directives MLR en 2010 (avant leur entrée en vigueur), mais seulement 43% des assureurs individuels du marché dépensaient 80% des revenus de primes sur les frais médicaux cette année-là. Et selon les données du CMS, plus de 20% des personnes bénéficiant d'une couverture d'assurance individuelle sur le marché en 2010 étaient couvertes par des régimes qui consacraient au moins 30% des revenus certains cas extrêmes jusqu'à 50%.

Il est important de noter ici qu'environ 6% seulement des Américains ont une couverture sur le marché individuel, alors que 49% ont une couverture sur le marché parrainé par l'employeur, y compris les grands et les petits employeurs.

Les frais administratifs ont toujours été inférieurs lorsque l'assureur peut couvrir plus de vies à chaque souscription de régime. C'est pourquoi les exigences MLR sont plus strictes pour les grands assureurs de groupe que pour les petits groupes et les assureurs de marché individuels.

Comment les règles MLR sont-elles appliquées?

Les règles MLR de l'ACA s'appliquent à tous les régimes entièrement assurés sur les marchés des particuliers, des petits groupes et des grands groupes, y compris les régimes avec grand-mère et droits acquis. Mais cela ne s'applique pas aux régimes auto-assurés (plus l'employeur est grand, plus il est susceptible de s'auto-assurer, plutôt que d'acheter une couverture pour ses employés; 61% de tous les travailleurs bénéficiant d'une couverture parrainée par l'employeur sont couverts par l'auto-assurance. plans).

Au plus tard le 31 juillet de chaque année, les assureurs communiquent à CMS leurs données de revenus et de dépenses applicables de l'année précédente. Les assureurs sont réputés avoir satisfait aux exigences du MLR s'ils ont dépensé au moins 85% des primes des grands groupes pour les soins médicaux et l'amélioration de la qualité, et 80% des primes des petits groupes et des marchés individuels pour les soins médicaux et l'amélioration de la qualité.

Les assureurs qui n'atteignent pas ces objectifs doivent envoyer des remises aux assurés, leur remboursant essentiellement ce qui équivaut à des primes trop élevées. Les exigences en matière de MLR sont entrées en vigueur en 2011 et les premiers chèques de remise ont été envoyés en 2012. Depuis 2014, les montants des remboursements sont basés sur le MLR moyen sur trois ans d'un assureur, plutôt que seulement sur le MLR de l'année précédente.

HHS peut imposer des sanctions pécuniaires aux assureurs qui ne déclarent pas les données MLR ou qui ne respectent pas les exigences de remise.

Qui obtient des rabais?

En 2019, près de 9 millions de personnes ont obtenu des remises MLR (soit directement de leurs compagnies d'assurance, soit transmises par leurs employeurs) qui totalisaient plus de 1,37 milliard de dollars. C'est beaucoup d'argent et beaucoup de gens, mais c'est quand même moins que 3% de la population américaine, donc la plupart des gens n'obtiennent pas de rabais MLR.

Mais le montant total des remises MLR envoyées en 2019 était le plus élevé qu'il n'ait jamais été et représentait presque le double du montant total des remises envoyées aux consommateurs l'année précédente. Les rabais de 2019 étaient en grande partie attribuables aux rabais accordés aux personnes qui achètent leur propre assurance maladie (une petite fraction de la population totale des États-Unis) après que les primes ont considérablement augmenté pour ce marché en 2017 et à nouveau en 2018. Mais même avec les fortes augmentations de taux et Dans l'ensemble des remises MLR importantes pour le marché individuel, les remises n'ont été envoyées qu'à environ 3,7 millions de personnes inscrites sur le marché en 2019, ce qui représentait moins d'un quart du nombre total de personnes qui étaient inscrites à des plans de marché individuels en 2018.

Bien entendu, les règles MLR de l'ACA ne s'appliquent qu'aux régimes entièrement assurés par l'employeur et aux régimes de marché individuels. Ils ne s'appliquent pas aux régimes collectifs auto-assurés, ni à Medicare et Medicaid, qui couvrent une grande partie de la population (mais il existe des règles MLR distinctes pour les plans Medicare Advantage et Part D, et pour les plans de soins gérés Medicaid).

Mais même parmi les régimes de santé soumis aux règles MLR de l'ACA, la plupart sont conformes et n'ont pas à envoyer de chèques de remise. Et la conformité s'est améliorée au fil du temps. 95% des personnes bénéficiant d'une couverture santé individuelle sur le marché étaient couvertes par des régimes répondant aux exigences du MLR en 2016 (contre seulement 62% des membres en 2011). Sur le marché des grands groupes, 96% des inscrits étaient dans des plans qui respectaient les règles MLR en 2016, et sur le marché des petits groupes, 90% des inscrits étaient couverts par des plans conformes aux MLR d'ici 2016.

Les remises MLR sont basées sur l'ensemble du bloc d'activité d'un assureur dans chaque segment de marché (grand groupe et individuel / petit groupe). Le pourcentage detonles primes ont été dépensées pourtonles frais médicaux, ou quel pourcentage des primes totales de votre groupe d'employeurs a été dépensé pour les frais médicaux totaux du groupe.Ce qui compte, c'est le total lorsque toutes les primes des membres de l'assureur sont combinées et comparé au montant total que l'assureur a dépensé pour les frais médicaux et l'amélioration de la qualité.

De toute évidence, cela ne fonctionnerait pas d'examiner le MLR à un niveau plus individuel, car une personne qui reste en bonne santé toute l'année pourrait n'avoir que quelques centaines de dollars de réclamations, contre quelques milliers de dollars de primes, alors qu'une personne qui est très malade pourrait avoir des millions de dollars de réclamations, contre les mêmes quelques milliers de dollars de primes. Le but de l'assurance est de mettre en commun les risques de chacun sur une large population d'assureurs, c'est ainsi que les règles MLR fonctionnent également.

Sur le marché individuel, les assureurs qui ne satisfont pas aux exigences du MLR envoient simplement des chèques de remise directement à chaque preneur d'assurance ou créditent les remises afin qu'elles compensent les primes futures. Mais sur le marché parrainé par l'employeur (grand groupe et petit groupe), l'assureur envoie le chèque de remise à l'employeur. À partir de là, l'employeur peut distribuer de l'argent aux inscrits ou utiliser le rabais pour réduire les primes futures ou améliorer les avantages sociaux des employés.

Les remises MLR ne sont généralement pas imposées, mais il existe certaines situations dans lesquelles elles le sont (y compris les situations dans lesquelles les travailleurs indépendants inscrits déduisent leurs primes sur leur déclaration de revenus). L'IRS explique ici l'imposition des remises MLR, avec plusieurs exemples de scénarios.

À combien s'élèvent les remises?

Après avoir commencé à plus d'un milliard de dollars en 2012 (sur la base des données de 2011 des assureurs), les remises totales ont été beaucoup plus faibles au cours des prochaines années, les assureurs ayant amélioré le calcul de leurs primes. Mais les remises envoyées en 2018 étaient plus importantes qu'elles ne l'avaient été au cours de toute autre année depuis 2011, et les remises envoyées en 2019 étaient plus importantes qu'elles ne l'avaient jamais été, totalisant plus de 1,37 milliard de dollars.

Chaque année, CMS publie des données indiquant les montants totaux des remises et les remises moyennes pour les ménages de chaque État ayant reçu des remises. Au cours des huit premières années, les remises MLR ont rapporté plus de 5 milliards de dollars aux consommateurs:

• 1,1 milliard de dollars pour 2011 (remises envoyées en 2012)
• 519 millions de dollars en 2012 (remises envoyées en 2013)
• 333 millions de dollars en 2013 (remises envoyées en 2014)
• 469 millions de dollars en 2014 (remises envoyées en 2015)
• 397 millions de dollars en 2015 (remises envoyées en 2016)
• 447 millions de dollars en 2016 (remises envoyées en 2017)
• 707 millions de dollars en 2017 (remises envoyées en 2018)
• 1,37 milliard de dollars en 2018 (remises envoyées en 2019)
• Les remises devraient être plus importantes que jamais en 2019.

En 2019, la personne moyenne qui a reçu un rabais MLR a obtenu 154 $, mais cela variait considérablement d'un État à l'autre et d'un marché à l'autre. Les habitants du Kansas qui ont obtenu des remises en 2019 ont reçu en moyenne plus de 1000 dollars chacun, tandis que les habitants de sept États n'ont obtenu aucun rabais, car tous les assureurs de ces États satisfaisaient aux exigences du MLR.

Les assureurs passent plusieurs mois chaque année à déterminer ce que devraient être leurs primes pour l'année à venir, et ces taux proposés sont revérifiés par les actuaires d'État et fédéraux. Mais les réclamations santé peuvent varier considérablement d'une année à l'autre, et les projections utilisées par les assureurs ne finissent pas toujours par être exactes. Les remises MLR servent donc de filet de sécurité, au cas où les assureurs n'auraient pas besoin de dépenser 80% (ou 85% sur le marché du grand groupe) des primes en frais médicaux et en amélioration de la qualité.

Par exemple, en 2017, lorsque les assureurs fixaient les tarifs pour le marché individuel pour 2018, il y avait une incertitude considérable quant à savoir si l'administration Trump continuerait à fournir un financement fédéral pour les réductions de partage des coûts (RSE). En fin de compte, l'administration a mis fin à ce financement, mais cette décision est intervenue quelques semaines seulement avant le début des inscriptions ouvertes, et les taux dans la plupart des États avaient déjà été établis. Dans de nombreux cas, les assureurs se sont efforcés d'ajuster leurs tarifs dans les jours précédant l'inscription ouverte, mais de nombreux États avaient déjà conseillé aux assureurs de baser leurs tarifs sur l'hypothèse que le financement de la RSE serait résilié, avec des taux de sauvegarde inférieurs qui seraient mis en œuvre si cela n'était pas le cas. ce n'est pas le cas.

Mais en Louisiane, les régulateurs ont noté en septembre 2017 (un mois avant que le financement de la RSE ne soit éliminé par le gouvernement fédéral) que les assureurs de l'État avaient déposé des tarifs basés sur l'hypothèse que le financement de la RSE prendrait fin et qu'il n'y avait pas de plan de sauvegarde en place pour s'ajuster. ces taux si le gouvernement fédéral décidait de continuer à fournir un financement de RSE aux assureurs. Au lieu de cela, l'État a précisé que les règles MLR seraient utilisées pour régler le problème plus tard, les inscrits recevant des rabais à partir de 2019, s'ils finissaient par avoir un double financement pour la RSE (via des primes plus élevées ainsi qu'un financement fédéral direct).

En fin de compte, cela ne s'est pas produit, car le financement de la RSE a effectivement été supprimé. Mais l'approche de la Louisiane face à la situation est un exemple de la façon dont les règles MLR peuvent être utilisées pour garantir que les consommateurs sont en fin de compte protégés dans des situations où il n'est pas certain de savoir comment les réclamations finiront par se comparer aux revenus des primes.

CMS autorise les assureurs à envoyer des rabais MLR au début de 2020

Le gouvernement fédéral a pris de nombreuses mesures pour s'attaquer à l'impact de la pandémie du COVID-19 sur l'assurance maladie et l'accès aux soins de santé. Parmi ceux-ci figurent des orientations publiées par les Centers for Medicare et Medicaid Services en juin 2020, précisant que les assureurs ont la flexibilité d'estimer les montants des remises MLR et de les envoyer aux consommateurs plus tôt que d'habitude en 2020.

Selon les règles habituelles, les remises MLR sont soit envoyées en une somme forfaitaire avant la fin septembre, soit créditées sur les primes futures dues après la fin septembre. Mais en 2020, les assureurs peuvent plutôt choisir d'estimer le montant qu'ils devront et envoyer une partie ou la totalité de cet argent aux membres avant septembre, ou le créditer en primes afin de réduire les montants que les assurés doivent payer pour leur couverture. Les assureurs et le gouvernement fédéral réconcilieront toujours entièrement les montants exacts des remises MLR plus tard dans l'année, mais cette flexibilité est conçue pour obtenir de l'argent ou des crédits de primes aux gens le plus tôt possible, dans un effort pour aider les gens à continuer de conserver leur couverture. en vigueur pendant la pandémie.

Il convient de noter que les remises MLR qui sont envoyées en 2020 devraient être particulièrement importantes, ce qui pourrait rendre les paiements anticipés particulièrement utiles pour les personnes qui les reçoivent.

Comment les propositions de réforme des soins de santé des démocrates changeraient-elles les règles du MLR?

En mars 2018, la sénatrice Elizabeth Warren (D, Massachusetts) a introduit la Consumer Health Insurance Protection Act, qui vise à stabiliser et à protéger la couverture d'assurance maladie pour les consommateurs. La première section de la législation appelait à augmenter les exigences de MLR pour le marché des particuliers et des petits groupes à 85%, en les alignant sur les exigences actuelles des grands groupes.

Cette législation a été coparrainée par plusieurs éminents démocrates du Sénat, dont Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californie), Tammy Baldwin (Wisconsin) et Kirsten Gillibrand (New York), dont certaines ont rejoint Warren en entrant dans la course présidentielle de 2020. Mais la Consumer Health Insurance Protection Act de Warren n'a pas gagné en popularité au Sénat en 2018.

La loi sert de feuille de route pour ce que certains législateurs progressistes aimeraient voir, il est donc possible que nous puissions voir des restrictions plus strictes sur les assureurs dans les années à venir. Mais il y a aussi des démocrates qui soutiennent une poussée vers un système à payeur unique qui éliminerait complètement les assureurs privés, ce qui éliminerait également le besoin d'exigences de MLR.

Pour être clair, de nombreux assureurs, en particulier sur le marché individuel, ont eu des MLR bien au-dessus de 80% au cours des dernières années. Certains ont dépassé les 100%, ce qui est clairement insoutenable et explique en partie la forte augmentation des primes sur le marché des particuliers en 2017 et 2018 - les assureurs ne peuvent évidemment pas dépenser plus en sinistres qu'ils n'en perçoivent en primes.

Mais pour certains assureurs, le passage à une exigence de MLR plus élevée sur les marchés des particuliers et des petits groupes les forcerait à devenir plus efficaces. De l'autre côté de la médaille, cependant, les gens soutiennent que les règles MLR n'incitent pas les assureurs à faire pression sur les prestataires médicaux (hôpitaux, médecins, fabricants de médicaments, etc.) pour réduire les coûts globaux, car les primes peuvent simplement être augmentées pour avec l’augmentation des coûts des soins de santé. Les assureurs doivent simplement dépenser la majeure partie de ces primes en frais médicaux, mais pour les consommateurs, les primes peuvent continuer à augmenter à des niveaux qui ne sont pas viables sans subvention des primes.