Offrir des soins de santé de qualité à l'Américain moyen est déjà assez difficile sans le défi supplémentaire d'une maladie chronique. On peut soutenir que pour les personnes vivant avec le VIH, les défis sont plus grands étant donné le coût élevé des médicaments anti-VIH, la nécessité d'une observance optimale du traitement et la demande de traitements et de soins médicaux continus et à vie.
zorazhuang / iStockConsidérez, par exemple, que le coût individuel moyen à vie du VIH est bien supérieur à 400 000 $ - et ceci pour les personnes qui commencent le traitement tôt et évitent largement les maladies associées à une maladie à un stade avancé (ou non traité).
Maintenant, ajoutez à cela le coût de la thérapie anti-VIH, qui porte un prix moyen de plus de 2 000 $ par mois, et les obstacles deviennent encore plus évidents. Même avec une couverture pour les médicaments sur ordonnance, bon nombre de ces médicaments restent inabordables en raison des pratiques de «hiérarchisation défavorable» par lesquelles les assureurs peuvent exiger entre 20% et 50% de paiement de coassurance pour chaque ordonnance de médicament.
Cela signifie qu'une personne avec une prestation de coassurance «faible» de 20% pourrait facilement payer entre environ 500 $ par mois pour obtenir Triumeq, une option par ailleurs standard à un comprimé. Et cela ne prend même pas en compte le coût des franchises et autres dépenses personnelles qui pourraient s'élever à des milliers de dollars avant même que vos avantages n'entrent en vigueur.
Aussi décourageantes que puissent être les perspectives - en particulier pour les salariés à revenu moyen qui ne peuvent ni se permettre une quote-part ni accéder aux prestations fournies par les groupes à faible revenu - il existe des remèdes. Certains peuvent vous demander d'ajuster votre stratégie d'assurance actuelle, tandis que d'autres peuvent vous permettre d'accéder à des programmes d'assistance que vous auriez autrement pensé ne pas être qualifié.
Pour ceux qui recherchent une aide, voici 4 moyens simples de réduire les coûts élevés du traitement et des soins du VIH.
Commencez par identifier votre éligibilité à l'assistance
Une idée fausse répandue est que les programmes d'assistance au VIH sont destinés à n'aider que les Américains aux revenus les plus faibles. Et s'il est vrai que de nombreux programmes fédéraux et étatiques limitent l'accès à ceux qui vivent au niveau ou en dessous du seuil de pauvreté prescrit par le gouvernement fédéral, ce n'est pas toujours le cas.
Étant donné le coût élevé du traitement et des soins du VIH, un nombre surprenant de prestations sont disponibles pour les personnes dont le revenu annuel est d'environ 64 400 $ ou les familles qui ont un revenu annuel d'environ 87 100 $. En effet, les prestations sont généralement accordées à ceux dont le revenu brut ajusté modifié est inférieur à 200% à 500% du niveau de pauvreté fédéral (ou FPL).
Pour clarifier, le revenu brut annuel modifié (ou MAGI) estne pasle montant total d'argent que vous et votre conjoint gagnez au cours d'une année. Il s'agit plutôt du revenu brut ajusté (AGI) trouvé sur votre déclaration de revenus annuelle (ligne 11 sur les 1040 et 1040 SR) plus les ajouts suivants:
- Prestations de sécurité sociale non imposables (ligne 6a moins ligne 6b sur le 1040)
- Intérêts exonérés d'impôt (ligne 2a sur le 1040)
- Exclure (lignes 45 et 50 du formulaire IRS 2555)
Avec ces chiffres en main, vous pouvez calculer votre MAGI et déterminer s'il tombe en dessous du seuil FPL prescrit par un programme fédéral, étatique ou privé. Multipliez simplement votre MAGI par le seuil prescrit (par exemple, moins de 500% de FPL) pour voir si vous êtes admissible.
Le niveau fédéral de pauvreté (FPL), quant à lui, est une mesure émise par le Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS) pour déterminer si une personne ou une famille est éligible à des programmes d'aide fédéraux comme Medicaid. En 2020, le DHHS a défini les directives FPL suivantes pour les individus et les familles:
- 12760 $ pour les particuliers
- 17240 $ pour une famille de 2
- 21720 $ pour une famille de 3 personnes
- 26200 $ pour une famille de 4 personnes
- 30680 $ pour une famille de 5 personnes
- 35160 $ pour une famille de 6 personnes
- 39640 $ pour une famille de 7 personnes
- 44120 $ pour une famille de 8 personnes
(Les FPL pour l'Alaska et Hawaï sont légèrement plus élevés.)
En utilisant ces directives, une personne dont le MAGI est inférieur à 138% de FPL serait éligible à Medicaid sur la seule base de son revenu. De même, une aide peut être disponible pour celui dont le MAGI est aussi bas que 200% ou aussi élevé que 500% de FPL. C’est une durée considérable qui peut profiter aux familles à revenu élevé vivant avec le VIH.
À quelle hauteur demandez-vous?
En termes de dollars durs, un couple de travailleurs indépendants dans le Massachusetts déclarant conjointement avec un revenu annuel brut de 90 000 $ et une assurance maladie privée pourrait potentiellement avoir un MAGI d'environ 76 000 $. Dans le Massachusetts, l'accès au programme national d'assistance aux médicaments contre le VIH (HDAP) est ouvert aux couples dont le MAGI est inférieur à 500% du FPL (ou 86200 $ en 2020). Dans ces calculs, ce couple serait éligible HDAP.
En revanche, le même couple ne serait pas éligible au Texas dans la mesure où le seuil d'éligibilité de l'État est fixé à 200% de la FPL (ou 34 480 USD en 2020). Cependant, un certain nombre de programmes financés par le secteur privé (voir ci-dessous) peuvent être disponibles dans les tranches de revenu les plus élevées.
Adoptez une approche stratégique lors du choix d'un régime d'assurance
Déterminer quelle politique est la meilleure pour vous et votre famille revient souvent à assembler un puzzle mal ajusté. Si vous êtes une personne vivant avec le VIH, vous calculez généralement votre prime annuelleplusvotre franchise annuelleplusvos coûts annuels de co-paiement des médicaments pour estimer vos dépenses de santé globales Une équation assez simple, semble-t-il.
Ou est-ce?
Compte tenu du coût élevé des médicaments anti-VIH, il n'est pas inhabituel de se retrouver à payer plus ou moins les mêmes frais mensuels, que vous ayez une prime élevée / une franchise faible / une quote-part peu élevée ou une prime faible / une franchise élevée / élevée. politique de quote-part.
Cela est dû au fait que les médicaments anti-VIH seront presque invariablement placés dans une catégorie de médicaments «spécialisés» à prix élevé si vous avez une politique à faible coût. Et, même si ce n’est pas le cas, votre franchise annuelle sera probablement si élevée que vous finirez par dépenser une fortune avant même de pouvoir accéder à des avantages.
Mais ce n’est pas toujours le cas. Voici quelques conseils simples pour choisir la bonne police d'assurance si vous êtes une personne vivant avec le VIH:
- N'évitez pas les politiques de coassurance médicamenteuses élevées. Souvent, nous sommes tellement déterminés à minimiser les coûts des médicaments que nous omettons automatiquement les politiques qui ont des taux de coassurance médicamenteuse allant de 20% à 50%. Et cela pourrait être une erreur. Au lieu de cela, n'oubliez pas de toujours rechercher le montant maximal indiqué sur une police. Dans certains cas, le plafond peut être fixé si bas (par exemple, 2 000 USD pour la famille / 1 000 USD pour l'individu) que vous atteindrez votre limite annuelle de remboursement dans un mois ou deux après le début. Après ce point, 100% de tous les frais de santé seraient couverts par votre compagnie d'assurance, y compris tous les médicaments, les tests de laboratoire, les visites chez le médecin et même les services aux patients hospitalisés.
- Vérifiez s'il y a une franchise pour les médicaments. Bien que la plupart d'entre nous comprennent ce qu'est une franchise, certains peuvent ne pas être conscients que parfoisdeux franchisesen une seule police: une spécifiquement pour les médicaments sur ordonnance et une autre pour tous les autres frais médicaux. Dans de tels cas, la franchise pour les médicaments représentera invariablement une fraction de la franchise globale, ce qui signifie que vous pouvez accéder à l'intégralité de vos prestations de médicaments bien plus tôt qu'avec un seul produit déductible. Ceci est particulièrement utile si vos médicaments anti-VIH figurent sur des niveaux de médicaments moins chers.
- Consultez la liste des médicaments pour des économies potentielles. Les formulaires de médicaments sont publiés chaque année par les compagnies d'assurance pour déterminer à quel niveau un médicament spécifique relève. Et cela peut varier considérablement d'un assureur à l'autre. Dans certains cas, une pilule combinée peut être répertoriée à un niveau supérieur, tandis que ses médicaments composants sont répertoriés à un niveau beaucoup moins coûteux. Cela peut vous permettre de réaliser des économies si les deux médicaments, par exemple, coûtent moins cher que l'option à pilule unique, en particulier si le médicament combiné nécessite une coassurance et que les pilules individuelles ne nécessitent qu'une quote-part. Dans presque tous les cas, la quote-part est l'option la moins chère en ce qui concerne les coûts des médicaments anti-VIH.
- Envisagez une assurance privée plutôt qu'une couverture fondée sur l'employeur. La sagesse populaire voudrait que l'assurance maladie basée sur l'employeur («groupe») soit toujours le meilleur choix, alors que les subventions des entreprises réduisent considérablement les primes mensuelles. Et s'il est vrai que la prime moyenne des employés sur un plan collectif est de 143% inférieure à celle d'un plan individuel, des coûts de prime inférieurs se traduisent souvent par des dépenses globales plus élevées, en particulier pour les personnes vivant avec le VIH. Faites le calcul avant de vous engager dans une politique et envisagez de vous désinscrire si un plan de groupe ne répond pas à vos besoins et à votre budget individuels.
Tirez le meilleur parti des avantages ADAP
Le Programme d'aide aux médicaments contre le sida (ADAP) a longtemps été considéré comme la ressource de première ligne pour les médicaments anti-VIH pour les Américains à revenu faible ou moyen. Depuis sa création en 1987, la portée du programme s'est considérablement élargie, certains États intégrant désormais les soins médicaux, les tests de laboratoire, l'assistance à l'assurance et même la thérapie préventive contre le VIH dans leur liste de prestations.
Comme pour les autres programmes financés par le gouvernement fédéral, l'admissibilité repose en grande partie sur le revenu, dont les seuils peuvent varier considérablement d'un État à l'autre. Une preuve de résidence et une documentation de la séropositivité au VIH sont requises.
Alors que la plupart des États limiteront l'éligibilité aux citoyens américains et aux résidents documentés uniquement, certains comme le Massachusetts, New York et le Nouveau-Mexique ont également étendu l'aide ADAP aux immigrants sans papiers.
Pendant ce temps, six États américains limitent les prestations aux particuliers ou aux familles dont l'actif net personnel est inférieur à un seuil spécifique, allant de moins de 25 000 $ dans l'État de New York à moins de 4500 $ en Géorgie.
Les seuils actuels d'éligibilité au revenu ADAP sont décrits comme suit:
- Moins de 200% de FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
- Moins de 250% de FPL: Utah
- Moins de 300% de FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, Caroline du Nord, Ohio, Dakota du Sud, Wisconsin
- Moins de 400% de FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Floride, Géorgie, Hawaï, Iowa, Kansas, Louisiane, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, Nouveau Mexique, Dakota du Nord, Oklahoma, Tennessee, Virginie, Washington, Virginie-Occidentale
- Moins de 431% de FPL: Montana
- Moins de 435% de FPL: New York
- Moins de 500% de FPL: Californie, Colorado, Delaware, District de Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pennsylvanie, Rhode Island, Vermont, Wyoming
- Moins de 550% de FPL: Caroline du Sud
ADAP est généralement considéré comme un payeur de dernier recours, ce qui signifie que, à moins que vous ne soyez admissible à Medicaid ou à Medicare, vous devrez souscrire à une forme d'assurance privée ou basée sur l'employeur. (Une poignée d'États offrent une couverture subventionnée pour ceux qui sont incapables de payer et / ou ne sont pas éligibles à Medicaid.)
Avant de vous engager dans un produit d'assurance, contactez le fournisseur ADAP de votre état pour voir si vous êtes admissible à une assistance. En fonction des types d'avantages auxquels vous avez accès, vous pouvez ensuite sélectionner la couverture d'assurance appropriée à vos besoins individuels.
Si, par exemple, le coût des médicaments est votre dépense la plus élevée et que vous ne prévoyez aucune autre dépense de santé annuelle majeure, vous pourrez peut-être opter pour un produit d'assurance avec une prime mensuelle faible et une franchise plus élevée et hors frais. maximum de poche. De cette façon, vous n'aurez peut-être à payer que vos analyses de sang et vos visites chez le médecin deux fois par an, rien d'autre.
D'autre part, si vous avez d'autres conditions coexistantes ou prévoyez des frais médicaux élevés pour l'année, vous devrez peut-être une politique qui offre une franchise inférieure ou un maximum de frais. Dans ce cas, ADAP peut compenser de manière significative le coût élevé du traitement et peut même, dans certains cas, donner accès aux médicaments utilisés pour traiter les maladies associées au VIH.
Le fond est le suivant: travaillez avec votre représentant ADAP et fournissez-lui autant de détails sur les avantages de votre police et la pharmacothérapie actuelle. De cette façon, vous pouvez prendre une décision pleinement éclairée qui répond à votre budget individuel et à vos besoins personnels en matière de soins de santé.
Tirez pleinement parti de l'assistance des fabricants de médicaments
Lorsqu'il s'agit de réduire les dépenses personnelles des médicaments anti-VIH, nous avons tendance à nous concentrer presque entièrement sur les programmes fédéraux / étatiques et à oublier que l'aide est facilement disponible par l'intermédiaire de pratiquement tous les grands fabricants de médicaments anti-VIH. Celles-ci sont généralement proposées sous forme d'aide à la quote-part d'assurance ou de programmes d'assistance aux patients (PAP) entièrement financés.
L'assistance de co-paiement pour le VIH (quote-part) est disponible pour les assurés privés et offre des économies allant de 200 USD par mois à une assistance illimitée après le premier ticket modérateur de 5 USD (comme pour les médicaments Edurant, Intelence et Prezista).
Le processus de demande est simple et il n'y a généralement aucune restriction basée sur le revenu. Cela peut être un avantage considérable pour ceux qui recherchent une nouvelle assurance, en leur permettant de choisir des produits moins chers dans lesquels soit leur quote-part médicamenteuse soit les coûts de coassurance sont inférieurs à la prestation annuelle / mensuelle prescrite.
Supposons, par exemple, que vous preniez le médicament Triumeq, pour lequel le fabricant offre une quote-part annuelle de 6 000 $ par an. Si Triumeq est placé sur un niveau de médicaments qui nécessite un ticket modérateur, cet avantage est généralement suffisant pour couvrir tous les coûts de ticket modérateur.
Mais, d'un autre côté, que pouvez-vous faire si Triumeq relève d'un niveau qui nécessite une coassurance de 20%, 30% ou 50%? Dans un tel cas, vous pourrez peut-être trouver une politique avec un faible maximum de frais. Vous pouvez ensuite utiliser l'aide à la quote-part pour couvrir tous les coûts des médicaments jusqu'à ce que vous atteigniez votre maximum annuel, après quoi tous les coûts - médicaments, radiographies, visites chez le médecin - sont couverts à 100% par votre assureur.
Une autre option est les programmes d'assistance aux patients VIH (PAP). Les PAP ont été conçus pour fournir des médicaments gratuits aux personnes non assurées qui ne sont pas qualifiées pour Medicaid, Medicare ou ADAP. L'éligibilité est généralement limitée aux personnes ou aux familles dont le revenu de l'année précédente était de 500% ou moins FPL (bien que des exceptions puissent être faites au cas par cas pour les clients Medicare Part D ou les personnes sous-assurées dont les frais de santé sont devenus inabordables).
Les PAP peuvent souvent sauver des vies pour les personnes vivant dans des États comme le Texas, où Medicaid et ADAP sont limités aux résidents aux revenus les plus faibles (c'est-à-dire 200% ou moins de la FPL). Aujourd'hui, la plupart des PAP sont disponibles pour ceux qui vivent à 500% de la FPL, sans aucune restriction basée sur la valeur nette.
De plus, si des changements dans l'admissibilité de l'État vous disqualifient soudainement pour l'ADAP, vous pouvez toujours être admissible à l'aide PAP même si vous tombez en dehors du seuil de revenu prescrit. Dans l'ensemble, les PAP sont beaucoup plus faciles à gérer lors du dépôt d'un appel par rapport aux bureaux de l'État, et peuvent souvent vous diriger vers d'autres programmes non gouvernementaux qui offrent une assistance spécifique au VIH.
Un mot de Verywell
Bien que l'abordabilité soit la clé du succès du traitement, ne laissez jamais le prix seul dicter le choix du traitement. Bien que vous puissiez économiser quelques dollars en renonçant à une option de pilule unique (par exemple, Atripla) pour les composants individuels du médicament (Sustiva + Truvada), un tel changement ne doit jamais être effectué sans la consultation directe de votre médecin traitant.
Cela est particulièrement vrai si vous décidez de passer à un régime pour lequel un composant médicamenteux est différent de celui que vous prenez actuellement. Un changement de traitement non motivé peut augmenter le risque de résistance prématurée aux médicaments, entraînant un échec précoce du traitement.
L'essentiel est le suivant: il est préférable d'explorer pleinement toutes les voies d'assistance avant d'envisager tout changement de thérapie qui pourrait potentiellement nuire à votre santé. Pour plus d'informations, contactez l'Outil d'assistance médicale à but non lucratif, qui connecte gratuitement les patients à des programmes d'assistance, ou HarborPath, un groupe à but non lucratif basé à Charlotte, en Caroline du Nord, qui expédie gratuitement des médicaments anti-VIH à des personnes qualifiées et non assurées.
.jpg)
.jpg)
