La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est un puissant outil de prévention. Une dose quotidienne de Truvada peut réduire le risque de contracter le VIH jusqu'à 92%. Cependant, l'utilisation de préservatifs et la prévention des comportements à haut risque sont toujours importantes pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les couples sérodiscordants (un partenaire est séropositif et l'autre non) et toute personne dont le VIH est suffisamment élevé. risque justifiant l'utilisation de la PrEP.
Rafe Swan / Cultura / Getty ImagesComprendre la PrEP, les préservatifs et le comportement sexuel
Des études ont montré que la préférence pour les relations sexuelles sans préservatif est un facteur de motivation qui conduit les couples et les individus à choisir la PrEP comme principale forme de protection.
Au moins un tiers des infections HSH surviennent dans le cadre d'une relation engagée. Même lorsque les deux partenaires sont séronégatifs pour le VIH, des taux élevés de relations sexuelles anales sans préservatif, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de la relation (90% et 34%, respectivement), expliquent des taux élevés d'infection.
D'autres facteurs contribuent à la décision d'un couple ou à la décision d'un individu de remplacer les préservatifs par la PrEP (au lieu de les utiliser en tandem).
Ceux-ci peuvent inclure:
- Réduction de l'anxiété liée au VIH
- Contrôle perçu de sa santé sexuelle
- Le désir d'avoir des enfants
Mais la PrEP encourage-t-elle nécessairement les relations sexuelles sans préservatif? La plupart des recherches suggèrent que ce n’est pas le cas. En fait, que ce soit à l'intérieur ou à l'extérieur d'une relation, les comportements sexuels, y compris la prise de risques sexuels, n'ont pas été observés comme ayant changé de manière significative chez la plupart des personnes qui ont choisi d'utiliser la PrEP.
Au lieu de cela, la PrEP semble renforcer les comportements de réduction des risques chez ceux qui se reconnaissent à haut risque. Cela était particulièrement vrai pour les couples à statut mixte, qui sont plus susceptibles d'utiliser plusieurs outils (y compris les préservatifs et le traitement du VIH comme prévention) pour éviter de transmettre le VIH au partenaire non infecté.
La PrEP n'a pas été créée égale
Cependant, les personnes plus jeunes qui prennent la PrEP ont tendance à avoir un faible taux d'observance du traitement et ont également tendance à augmenter les comportements qui pourraient conduire à une exposition au VIH pendant la PrEP. De plus, des taux élevés de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia augmentent la probabilité de VIH et peuvent potentiellement annuler les avantages de la PrEP.
Une étude de 2016 de l'Adolescent Medicines Trial Network (ATN) for HIV / AIDS Interventions a rapporté que 90% des HARSAH âgés de 18 à 22 ans se livraient à des relations sexuelles anales sans condom pendant qu'ils étaient sous PrEP, et que l'incidence augmentait plus une personne adhérait au traitement. (L'observance était qualifiée par une concentration sanguine plus élevée de Truvada.)
Plus inquiétant encore, le taux d'observance médicamenteuse a diminué rapidement dans ce groupe - d'un maximum de 56% à la quatrième semaine à seulement 36% à la semaine 48 - pendant lequel le taux d'infections sexuellement transmissibles (22%) est resté inchangé. La question de savoir si les comportements à risque s'inverseraient en fonction de la baisse des taux d'observance reste incertaine.
L'effet de la PrEP sur les femmes
Le sexe joue également un rôle dans l'efficacité de la PrEP. Ce traitement a été considéré comme un moyen potentiel d'autoprotection pour les femmes qui sont sexuellement impuissantes, mais l'impact sur la prévention n'est pas bien documenté.
Les premières recherches ont montré que les taux d'échec du traitement étaient beaucoup plus élevés chez les femmes sous PrEP que chez les hommes, et qu'une posologie incohérente jouait un rôle. Une étude de 2014 de l'Université de Caroline du Nord (UNC) a suggéré qu'un autre facteur rendant la PrEP moins efficace chez les femmes est les concentrations plus faibles du médicament dans les tissus cervicaux et vaginaux vulnérables.
Les chercheurs de l'UNC ont constaté que l'absorption et la distribution de Truvada dans ces cellules étaient bien inférieures à celles des tissus anaux et rectaux. Même avec une observance quotidienne ininterrompue, seulement 75% des femmes ont pu bénéficier du même niveau de protection que les HSH.
La disparité soutient fortement l'utilisation de la PrEP comme un outil complémentaire, plutôt qu'alternatif, pour la prévention du VIH chez les femmes.
Échecs de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
La PrEP n'a jamais été approuvée en tant que stratégie autonome, même parmi les HSH. D'autres moyens de protection sont souvent recommandés, en particulier chez les personnes à haut risque - celles qui se livrent à des relations sexuelles en groupe, à des relations sexuelles brutales ou à la consommation de drogues injectables.
L'une des raisons est que des souches de VIH résistantes aux médicaments qui ne répondent pas au ténofovir et à l'emtricitabine (les deux agents médicamenteux contenus dans Truvada) ont été identifiées.
Pas plus tard qu'en 2016, la recherche épidémiologique des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a conclu que la résistance au ténofovir - le principal médicament de Truvada - était déjà fixée à environ 20% en Amérique du Nord et en Europe et pourrait atteindre 50%. en Afrique. Les auteurs de l'étude ont déclaré qu'il existe plusieurs limites importantes à leur recherche et suggèrent que les estimations de la prévalence de la résistance au ténofovir pourraient ne pas être représentatives dans certaines régions à forte charge. De plus, ils n'incluaient que les patients dont le traitement avait échoué et n'ont donc pas été en mesure d'évaluer les taux globaux de résistance au ténofovir chez les patients débutant un traitement de première intention.
Bien qu'il y ait beaucoup moins de données sur la résistance globale à l'emtricitabine, plusieurs études animales ont montré que la résistance au ténofovir seul est suffisante pour provoquer une percée des infections, même avec une adhésion quotidienne à la PrEP.
Ce que cela nous dit
Du point de vue de la santé publique, le message reste clair: la PrEP est recommandée dans le cadre d'une stratégie globale de prévention du VIH, qui comprend l'utilisation de préservatifs et une réduction des comportements à risque.
De plus, la PrEP n'est pas destinée à tout le monde, mais plutôt à ceux considérés comme à haut risque. Lorsqu'elle est utilisée, la PrEP doit toujours être prise quotidiennement, sans interruption, et avec des tests réguliers pour confirmer le statut VIH et éviter les effets secondaires.
Si votre partenaire est séropositif, il est important que vous sachiez s’il est traité pour cela. Plus important encore, vous devez savoir s'ils ont une charge virale indétectable.
La plupart des responsables de la santé publique estiment que les personnes séropositives dont le virus est supprimé ne peuvent pas transmettre le virus. Il est donc raisonnable de suggérer que lorsqu'un partenaire séropositif utilise une thérapie anti-VIH et que le partenaire séronégatif utilise la PrEP, cela peut fournir une protection suffisante contre le VIH en l'absence de préservatifs - mais seulement si le virus est complètement supprimé et si quotidiennement l'adhésion à la PrEP est assurée.
Cependant, il n'a pas été confirmé que la suppression virale complète signifie qu'il y a 0% de chance d'être infecté. Seule une abstinence sexuelle complète peut garantir cela.
Pour vous protéger pleinement, vous devez tenir compte de votre vulnérabilité à l'infection, ainsi que de l'infectivité de votre partenaire sexuel. Si le statut de votre partenaire est inconnu (et que vous ne pouvez ou ne voulez pas en discuter avec lui), vous devez prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter l’infection, y compris l’utilisation de préservatifs.
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