Medicare Part D a commencé à offrir une couverture pour les médicaments sur ordonnance en 2006. Avant cela, les personnes âgées devaient se débrouiller seules. Le fardeau du coût des médicaments est élevé chez les Américains de 65 ans et plus. Cela est particulièrement vrai si l'on considère que 87% des personnes âgées prennent au moins un médicament sur ordonnance et jusqu'à 36% prennent au moins cinq médicaments sur ordonnance.
Aujourd'hui, les personnes âgées peuvent choisir un régime de la partie D, payer une prime mensuelle et faire des quotes-parts ou des paiements de coassurance relativement peu coûteux pour leurs médicaments sur ordonnance s'ils prennent des médicaments génériques. Sans surprise, ils paieront plus cher s'ils prennent des médicaments de marque.
Le problème est que la partie D a un trou de beignet et ce n'est pas si savoureux.
Peter Dazeley / Choix du photographe / Getty Images
Qu'est-ce que le Donut Hole?
Clair et simple, le trou de beignet est un écart de couverture dans votre couverture de la partie D. Vous avez une couverture pendant un certain temps (imaginez manger d'un côté d'un beignet). Ensuite, vous le perdez pendant un moment (imaginez vous rendre dans la zone vide au milieu).Ensuite, vous le récupérez (imaginez vous rendre de l'autre côté du beignet). Plus précisément, la partie D offre une couverture jusqu'à un certain montant en dollars, diminue la couverture, puis reprend la couverture après qu'un certain montant en dollars a été dépensé.
Le trou de beignet n'est pas basé sur vos besoins médicaux. Il est basé uniquement sur le montant que vous dépensez pour vos médicaments sur ordonnance. Cela pourrait être de nombreux médicaments génériques ou peut-être même un seul coûteux.
Cette première bouchée savoureuse de beignet est la limite de couverture initiale ou le montant que vous dépensez avant d'atteindre le trou de beignet. Ce que vous payez et ce que Medicare paie pour vos médicaments compteront dans cette limite de coût. Vos primes mensuelles ne sont pas prises en compte dans ces coûts, pas plus que les médicaments qui ne sont pas couverts par votre formulaire de la partie D.
Votre franchise
Vos copays et coassurance
Le montant que Medicare paie pour vos ordonnances
Même si un médicament est inscrit sur votre formulaire, la partie D ne le paiera pas si vous l'achetez dans un autre pays ou si vous utilisez des bons de médicaments du fabricant. De même, les frais que vous engagez pour des médicaments étrangers ne seront pas comptabilisés dans votre limite de couverture initiale. Gardez à l'esprit que la marijuana à des fins médicales n'est pas non plus couverte par la partie D, à moins que l'un des trois médicaments approuvés par la FDA ne vous soit prescrit. Même dans ce cas, ces prescriptions ne sont autorisées que pour des conditions très spécifiques.
La limite de couverture initiale en 2020 est de 4 020 $. Après avoir dépensé ce montant, vous entrez dans le trou de beignet.
Combien vous coûtera le trou de beignet?
Medicare paie un pourcentage de vos coûts de médicaments. Vous ne paierez pas plus de 25% pour tout médicament couvert, qu'il s'agisse d'un médicament générique ou de marque. Il s'agit du montant pour «fermer» le trou de beignet, car les plans de la partie D ne peuvent pas vous facturer plus de 25% pendant la limite de couverture initiale.
Vous êtes coincé dans le trou du beignet jusqu'à ce que vous dépensiez un certain montant fixé chaque année par Medicare. En 2020, ce montant est de 2330 $.
Les sociétés pharmaceutiques vous offriront une réduction de 70% sur les médicaments de marque pendant le trou de beignet en 2020, tandis que votre plan Partie D paie 5%. Tout argent dépensé par votre plan Partie D ne compte pas dans le montant du trou de beignet, mais la valeur de la remise du fabricant le fait. Par exemple, si votre médicament coûte 100 $, le fabricant paiera 70 $, votre régime de la partie D paiera 5 $ et vous paierez 25 $. 95 $ compteront pour vos dépenses de trou de beignet.
Encore une fois, vos primes mensuelles, vos médicaments non couverts ou vos médicaments achetés à l'étranger ne sont pas pris en compte dans l'exigence relative au trou de beignet.
Coassurance pour les médicaments de marque
Coassurance pour les médicaments génériques
Remises des fabricants de médicaments de marque
Tout montant payé par les programmes d'aide au sida
Tout montant payé par le service de santé indien
Tout montant payé par une subvention pharmaceutique pour vos médicaments de marque (pas les médicaments génériques)
Tout montant payé par un programme national d'assistance pharmaceutique (SNAP)
Une fois que vous aurez dépensé 2330 $ dans le trou de beignet, vous pourrez passer à la prochaine délicieuse bouchée de beignet, une couverture catastrophique.
Sortir du trou de beignet
Une fois que vous avez dépensé le montant du trou de beignet requis, vous entrez dans une période de couverture catastrophique où vous payez soit 5% du coût de vos médicaments, soit une quote-part forfaitaire, selon le montant le plus élevé, jusqu'à la fin de l'année. Le 1er janvier, le processus recommence avec votre nouvelle limite de couverture initiale.
$2,330
(6350 $ de coûts totaux pour l'année)
$1,280
(5100 $ de coûts totaux pour l'année)
Vous paierez 3,60 $ pour les médicaments génériques.
Vous serez 8,95 $ pour les médicaments de marque.
Vous paierez 3,40 $ pour les médicaments génériques.
Vous serez 8,50 $ pour les médicaments de marque.
Un mot de Verywell
Le trou de beignet peut être un concept difficile à comprendre. Bien que le trou de beignet soit «fermé» en 2020, cela ne signifie pas que vous ne paierez pas plus après avoir atteint votre limite de couverture initiale. En effet, les plans de la partie D continueront de fournir une couverture en trois phases. Les compagnies d'assurance qui gèrent les régimes de la partie D ne peuvent pas vous facturer plus de 25% du coût de détail d'un médicament donné pendant la limite de couverture initiale, mais, selon le médicament, elles peuvent vous facturer moins. Lorsque vous atteignez le trou de beignet, vous serez facturé 25% indépendamment des rabais que vous avez reçus pendant la limite de couverture initiale. Vous pourriez finir par payer plus qu'avant, même si c'est beaucoup moins que ce que vous auriez dû payer il y a des années.
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