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Si vous avez récemment été hospitalisé ou si vous êtes par ailleurs confiné à la maison, vous pouvez bénéficier de soins de santé à domicile. Medicare offre une couverture, mais le programme est en train de changer. Découvrez comment ces changements affectent votre capacité à recevoir les soins dont vous avez besoin.
Services de santé à domicile couverts
La couverture des soins de santé à domicile par Medicare est à temps partiel et non à plein temps. Si vous avez besoin de soins 24 heures sur 24, attendez-vous à payer de votre poche.
Les soins spécialisés peuvent être couverts s'ils se produisent moins de sept jours par semaine (jusqu'à 28 heures par semaine pour les soins infirmiers qualifiés et / ou les soins à domicile) ou s'ils se produisent moins de huit heures par jour jusqu'à 21 semaines. Il peut être possible de prolonger cette durée de couverture dans des circonstances particulières.
Tous les soins ne sont pas qualifiés. Si quelqu'un sans formation médicale peut l'exécuter, cela n'est pas considéré comme un soin qualifié. Les soins qualifiés, aux fins de Medicare, comprennent les éléments suivants:
- Soins pratiques par les aides-soignants à domicile
- Injections de médicaments contre l'ostéoporose pour les femmes
- Services médico-sociaux (sauf exceptions)
- Thérapie physique
- Ergothérapie (à quelques exceptions près)
- Soins infirmiers qualifiés
- Thérapie orthophonique
Cela n'inclut pas les livraisons de repas à domicile, les soins de garde (par exemple, l'aide à l'habillage, l'alimentation ou les toilettes) ou les services d'aide à la femme au foyer (par exemple, l'aide au nettoyage, à la lessive ou aux courses).
Exceptions à la règle
Les services médico-sociaux ou l'ergothérapie à eux seuls ne sont pas suffisants pour se qualifier à eux seuls pour des soins de santé à domicile. Vous devez également utiliser un autre service qualifié pour être admissible à la couverture.
Exigences relatives à l'assurance-maladie à domicile
Pour que Medicare couvre vos soins de santé à domicile, vous devez démontrer un besoin médical. Plus précisément, vous devez être à la maison. Cela signifie soit que vous ne pouvez pas quitter votre domicile sans assistance, il est recommandé de ne pas quitter votre domicile en raison de votre ou vos problèmes de santé, ou il est physiquement éprouvant de quitter votre domicile.
Cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas quitter votre domicile. Medicare ne sera pas couvert si vous quittez votre domicile pour des soins médicaux, des soins de jour pour adultes ou des services religieux. Les absences brèves et peu fréquentes pour des raisons non médicales (par exemple, assister à un événement familial) ne devraient pas non plus compter contre vous.
Un médecin ou une infirmière praticienne doit certifier que vous êtes confiné à la maison. La certification est basée sur une visite en personne qui a lieu 90 jours avant le début des soins de santé à domicile ou dans les 30 jours suivant le début de vos services de santé à domicile.
La certification décrit votre plan de soins sur une période de 60 jours. Les recertifications doivent être examinées et approuvées par votre professionnel de la santé tous les 60 jours, mais ne nécessitent pas de visites supplémentaires en personne.
Une agence de santé à domicile certifiée par Medicare doit fournir des soins ou ils ne seront pas couverts. Pour trouver une agence réputée dans votre région, Medicare propose une base de données consultable sur Home Health Compare.
Dépenses pour les soins de santé à domicile Medicare
On estime que 4,4 millions de personnes âgées sous Medicare d'origine (partie A et partie B) sont confinées à domicile, mais seulement 11% d'entre elles ont reçu des soins à domicile entre 2011 et 2017. En 2018, environ 6,4 millions de bénéficiaires de Medicare étaient hospitalisés, ayant potentiellement besoin de services de santé à domicile. Au total, 3,3 millions de personnes ont eu besoin de services de santé à domicile cette année-là.
Medicare a dépensé 17,9 millions de dollars en soins de santé à domicile en 2018. Selon la Medicare Payment Advisory Commission, ces paiements ont dépassé les coûts des prestataires pour administrer ces services. Les agences de santé à domicile ont déclaré des bénéfices atteignant 17,5% en 2017.
Pour réduire les dépenses de Medicare, la Medicare Payment Advisory Commission a recommandé une réduction de 5% des paiements aux agences de santé à domicile de 5% pour 2020. On a présumé que ces agences resteraient toujours rentables et que les réductions de paiement ne les dissuaderaient pas de prendre soin de Medicare les bénéficiaires.
Modèle de regroupements axés sur les patients
Le modèle de regroupements axés sur les patients en santé à domicile (PDGM), qui a débuté le 1er janvier 2020, tente également de réduire les coûts de Medicare. L'objectif est de passer d'un modèle de rémunération à l'acte à un modèle basé sur la valeur pour les soins de santé à domicile. En mettant l'accent sur la qualité plutôt que sur le volume, PDGM considère les catégories suivantes pour déterminer combien Medicare paiera pour vos services de santé à domicile:
- Source d'admission: Medicare paiera davantage les agences de santé à domicile si vous étiez dans un établissement institutionnalisé (par exemple, un hôpital ou une maison de retraite) avant de commencer les services. Les soins en milieu communautaire peuvent offrir des remboursements plus faibles.
- Calendrier: Au lieu d'intervalles de 60 jours, Medicare examinerait les soins dispensés par périodes de 30 jours étiquetées tôt et tard. On s'attend à ce que les soins précoces soient plus aigus et soient probablement admissibles à des paiements plus élevés.
- Regroupement clinique: Vous seriez classé dans l'un des 12 groupes comprenant les soins de santé comportementaux, les interventions infirmières complexes, la gestion / l'enseignement / l'évaluation des médicaments (MMTA, comprend sept catégories), la réadaptation musculo-squelettique, la réadaptation après un AVC et les soins des plaies. Différents taux de paiement sont fixés pour chaque catégorie.
- Déficience fonctionnelle: En fonction de votre capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne (p. Ex. Prendre un bain, s'habiller, se toiletter, se déplacer et marcher), vous seriez classé comme à risque faible, moyen ou élevé. Plus le risque est élevé, plus le paiement est élevé.
- Ajustement de la comorbidité: Des conditions préexistantes pourraient avoir un impact sur vos progrès cliniques. PDGM reconnaît cela et augmente les paiements en fonction du classement suivant: aucun, faible (une maladie chronique) ou élevé (deux ou plusieurs problèmes de santé chroniques).
Avantages et inconvénients de PDGM
PDGM espère identifier les personnes ayant le plus grand besoin clinique et celles qui bénéficieront de services étendus. Étant donné que certaines agences de santé à domicile peuvent avoir facturé des traitements inutiles dans le passé, il vise également à réduire la surutilisation de la thérapie pour les personnes qui n'en ont peut-être pas besoin ou n'en bénéficient pas.
Malgré ses bonnes intentions, ce modèle pourrait se retourner contre vous si les agences de santé à domicile choisissent leurs clients, favorisant une thérapie de courte durée après un séjour à l'hôpital ou un séjour dans un établissement de réadaptation, car cela les paiera davantage.
Les Centers of Medicare & Medicaid Services (CMS) doivent surveiller attentivement les résultats pour s'assurer que tous les bénéficiaires de Medicare ont un accès adéquat et peuvent toujours obtenir les soins dont ils ont besoin.
Un mot de Verywell
Des millions de personnes utilisent les services de soins de santé à domicile chaque année. Les changements apportés à la couverture Medicare en 2020 ont déplacé l'attention de la quantité de soins vers la qualité des soins.
Le nouveau modèle fondé sur la valeur perturbe la façon dont les soins de santé à domicile sont remboursés.Pourtant, des questions demeurent si cela incitera financièrement les agences de santé à domicile à changer les types de services qu'elle offre ou à limiter les services pour certains bénéficiaires de Medicare. Contactez votre fournisseur de soins de santé si vous pensez que vous pourriez bénéficier de soins de santé à domicile.
