Si vous venez de vous couper le doigt dans une scie circulaire à table, il est assez clair que la salle d'urgence devrait être votre prochain arrêt. Mais toutes les urgences ne sont pas aussi claires.
sudok1 / iStockLes salles d'urgence sont les endroits les plus coûteux pour recevoir un traitement médical, donc pour les situations non urgentes, les assureurs veulent que leurs membres utilisent d'autres lieux moins coûteux, y compris les centres de soins d'urgence ou le bureau d'un fournisseur de soins primaires. Lorsque les patients utilisent des installations non urgentes, c'est moins coûteux pour l'assureur, et cela se traduit par une baisse des coûts globaux des soins de santé - et des primes d'assurance - pour tout le monde. Mais dans le cas d'une situation mettant la vie ou l'intégrité physique en danger, une salle d'urgence sera probablement le seul endroit correctement équipé pour gérer certaines situations.
Et l'énigme est que la plupart des gens ne sont pas formés en médecine d'urgence, donc en cas de doute sur la gravité d'une situation médicale, faire preuve de prudence (c'est-à-dire aller aux urgences) semble généralement être la solution la plus prudente.
L'hymne crée la controverse avec les nouvelles règles ER
Pour la plupart, les assureurs paient pour ces déplacements aux urgences. Mais Anthem a provoqué une controverse avec de nouvelles règles dans six États (Géorgie, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire et Kentucky) qui reportent le coût des visites à l'urgence sur le patient si un examen de la demande détermine que la situation n'était pas une urgence. après tout.
Une patiente profilée par Vox s'est rendue aux urgences du Kentucky avec des douleurs abdominales débilitantes et de la fièvre. Sa mère, une ancienne infirmière, lui avait conseillé d'aller aux urgences, car ses symptômes étaient associés à une appendicite, considérée comme un Urgence médicale. Mais il s'est avéré qu'elle avait des kystes ovariens à la place, quelque chose qui n'a été identifié qu'après que des soins médicaux aient été fournis aux urgences.
Anthem lui a ensuite envoyé une facture de plus de 12 000 $, disant que sa demande avait été refusée parce qu'elle avait utilisé la salle d'urgence pour des soins non urgents. La patiente a fait appel, notant qu'elle n'avait aucun moyen de savoir que sa douleur n'était pas une urgence jusqu'à ce que les médecins des urgences l'aient diagnostiquée. Finalement, après son deuxième appel (et après que la patiente eut discuté de son histoire avec Vox), Anthem a payé la facture.
Les factures des urgences causent souvent des maux de tête
Les nouvelles règles d'Anthem ont fait la une des journaux, mais les factures médicales surprises déclenchées par un voyage aux urgences ne sont pas nouvelles.
Certains États ont des règles similaires pour les inscrits à Medicaid, avec des quotes-parts plus élevées pour une utilisation non urgente de la salle d'urgence (bien que conformément aux règles de Medicaid, les quotes-parts restent nominales par rapport au coût des soins fournis aux urgences).
Et les personnes qui se retrouvent par inadvertance dans une salle d'urgence qui ne fait pas partie du réseau de leur régime d'assurance peuvent se retrouver avec des factures médicales substantielles, malgré le fait que l'ACA exige des régimes de santé sans droits acquis pour couvrir les soins d'urgence hors réseau comme s'il s'agissait de réseau.
Ces demandes ont longtemps fait l'objet d'un examen minutieux, les assureurs vérifiant que les soins étaient réellement une urgence avant de payer les factures des urgences hors réseau. Et même si l'assureur paie la réclamation comme s'il était en réseau, l'ER hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de l'assureur comme paiement intégral, puisque l'ER n'a pas de contrat avec l'assureur, et peut équilibrer facturer au patient la partie de la facture restante après le paiement par l'assureur.S'il s'agissait d'un établissement en réseau, l'urgence devrait radier une partie de la facture, selon les termes du contrat avec l'assureur. Mais il n'y a pas une telle exigence pour les installations hors réseau à moins qu'un État n'intervienne avec ses propres règles.
La nature des soins d'urgence fait qu'il est difficile pour les patients de franchir des barrières d'assurance qui seraient autrement assez simples. Dans les situations non urgentes, les gens appellent régulièrement leur compagnie d'assurance pour demander une autorisation préalable ou se renseigner auprès d'un médecin de premier recours ou d'une infirmière pour voir quels soins sont recommandés. Mais dans une situation d'urgence - ou ce qui semble être une urgence, du point de vue du patient - ces choses peuvent être négligées.
Et pour la plupart, c'est comme ça que c'est censé être. Si votre conjoint est victime d'un accident vasculaire cérébral, vous n'êtes pas censé avoir à vous soucier d'appeler votre compagnie d'assurance - vous êtes censé appeler le 911 ou vous rendre aux urgences le plus rapidement possible.
Mais lorsque les consommateurs entendent des histoires selon lesquelles les assureurs refusent les factures des urgences parce que l'assureur a par la suite jugé la situation non urgente, c'est naturellement inquiétant. La patiente dans l'article de Vox a noté qu'après l'expérience qu'elle a eue avec sa facture d'urgence et le refus de réclamation de l'hymne, à l'avenir, elle "ira aux soins primaires, et ils devront la forcer à monter dans une ambulance pour y aller. aux urgences. "
Comprenez votre politique avant qu'il ne s'agisse d'une urgence
Plus vous en saurez sur le fonctionnement de votre régime d'assurance maladie, mieux vous serez préparé aux situations où vous finirez par devoir utiliser votre couverture. La première étape consiste donc à lire attentivement et à comprendre votre politique. Les gens ont tendance à le mettre dans un tiroir et à l'oublier jusqu'à ce qu'ils aient besoin de l'utiliser, mais il n'y a pas de temps pour cela dans une situation d'urgence. Alors, à un moment où vous ne faites pas face à un besoin imminent de soins de santé, asseyez-vous avec votre politique et assurez-vous de comprendre:
- Les frais déductibles et remboursables de votre plan, et toute quote-part qui s'applique aux visites à l'urgence (notez que certaines politiques renonceront à la quote-part si vous finissez par être admis à l'hôpital via l'urgence, et les frais seront à la place s'appliquent à votre franchise - ce sont les choses que vous voudrez comprendre à l'avance, alors appelez votre compagnie d'assurance et posez des questions si vous n'êtes pas sûr du fonctionnement de votre régime).
- Si votre plan couvre les soins hors réseau et, dans l'affirmative, s'il existe un plafond sur vos coûts pour les soins hors réseau. De plus, s'il y a plus d'une salle d'urgence dans votre région, vous voudrez déterminer celles qui font partie du réseau de votre plan et celles qui ne le sont pas, car ce n'est pas le genre de chose dont vous voulez vous soucier dans une situation d'urgence.
- Si votre plan a une règle qui entraînerait un refus de réclamation pour une utilisation non urgente de l'urgence. Si c'est le cas, familiarisez-vous avec la définition de votre assureur de l'urgence par rapport à la non-urgence. Si les directives ne semblent pas claires, appelez votre assureur pour en discuter avec lui, afin que vous puissiez comprendre ce que vous attendez de vous en termes de type d'installation que vous devriez utiliser dans diverses situations (Anthem a décrit les directives dans une lettre qu'ils ont envoyée. aux membres en 2017, lorsque leurs nouvelles règles sont entrées en vigueur dans plusieurs États).
- Quelles sont les exigences de votre assureur en termes d'autorisation préalable pour les procédures médicales ultérieures qui découlent d'une visite à l'urgence.
Que devez-vous faire si vous recevez une facture d'urgence inattendue?
Si vous recevez une facture plus élevée que prévu après une visite à l'urgence, contactez votre assureur et assurez-vous de tout comprendre sur la facture. S'agit-il d'une facture de solde provenant d'un ER hors réseau? Ou s'agit-il d'un refus de réclamation parce que votre assureur a jugé votre situation non urgente? Le premier a tendance à être beaucoup plus courant, mais c'est aussi, malheureusement, une situation où le patient a moins de recours.
Si vous avez reçu une facture de solde d'un ER hors réseau (c'est-à-dire que votre assureur a payé une partie de la réclamation, mais que l'ER vous facture le reste, et n'annule aucun des frais car ils vous n'avez pas de contrat avec votre assureur), il y a deux choses que vous voudrez faire:
- Renseignez-vous auprès du service des assurances de votre État pour voir s'il existe des lois ou des règlements de protection des consommateurs dans votre État qui traitent de la facturation du solde dans les situations d'urgence. Il n'y a pas de règlement fédéral empêchant la facturation du solde des fournisseurs hors réseau, mais certains États ont résolu le problème.
- S'il n'y a rien que votre état puisse faire, contactez directement le service d'urgence hors réseau et voyez s'il négociera avec vous. Ils peuvent être disposés à accepter un montant inférieur comme paiement intégral.
Si vous avez reçu un avis indiquant que votre réclamation a été refusée parce que votre assureur a déterminé que votre situation n'était pas une urgence (et que vous croyez qu'il s'agissait, en effet, d'une situation d'urgence ou au moins une situation dans laquelle une personne prudente la considérerait une urgence), vous disposez d'une plus grande marge de manœuvre en matière de procédure de recours:
- Si votre régime ne bénéficie pas de droits acquis, l'ACA vous garantit le droit à un processus d'appel interne, et si l'assureur refuse toujours votre réclamation, vous avez également accès à un examen externe par un tiers indépendant.
- Vous pouvez commencer par lancer le processus d'appel interne auprès de votre assureur, et également en contactant le service des assurances de votre État pour voir s'il a des conseils pour vous.
- Gardez une trace de ce qui se passe pendant le processus d'appel, y compris les noms des personnes avec lesquelles vous parlez et toutes les communications que vous recevez de votre assureur. Vous voudrez également garder l'hôpital au courant, car ils peuvent avoir besoin de soumettre des informations supplémentaires à la compagnie d'assurance afin de démontrer que votre situation justifiait un voyage aux urgences.
- Si les appels internes et externes échouent, vous voudrez aborder la situation avec l'hôpital. Ils peuvent être disposés à réduire leur facture ou à mettre en place un plan de paiement gérable.
La controverse autour des factures d'urgence surprises
L'annonce des nouvelles lignes directrices sur les urgences d'Anthem en Géorgie, Indiana, Missouri et Kentucky en 2017, puis dans l'Ohio et le New Hampshire en 2018, a suscité un tollé de la part des patients et des défenseurs des consommateurs. L'American College of Emergency Physicians a repoussé avec une vidéo créée pour mettre en évidence les failles d'un système qui charge essentiellement les patients de comprendre ce qui est et n'est pas une urgence, alors que certaines situations ne peuvent tout simplement pas être évaluées sans exécuter des tests.
Et une analyse de JAMA Network a indiqué que si la politique d'Anthem devait être adoptée par tous les assureurs commerciaux, les réclamations pourraient potentiellement être refusées pour une visite sur six aux urgences.
Anthem a déclaré que leur approche est basée sur un langage qui figurait déjà dans leurs contrats et que la norme du "profane prudent" a toujours été utilisée mais qu'elle est maintenant appliquée (c'est-à-dire si un "profane prudent" considère qu'il s'agit d'une urgence, alors c'est une urgence), mais il s’agit manifestement d’une décision controversée. Les patients, les prestataires de soins médicaux et les défenseurs des consommateurs craignent que la pratique ne se propage à plus d'assureurs, laissant les patients indécis (à un moment très inopportun) sur l'opportunité de se faire soigner aux urgences, ce qui pourrait entraîner des résultats de santé potentiellement plus mauvais. Mais Anthem, et peut-être d'autres assureurs à suivre, se concentre sur la maîtrise du coût des soins de santé - une tâche que pratiquement tout le monde reconnaît nécessaire, mais peu s'entendent sur la manière d'accomplir.
Et bien que les refus de réclamation pour une utilisation non urgente déterminée rétroactivement de l'urgence génèrent confusion et inquiétude, la question des factures médicales surprises à la suite d'une visite à l'urgence a été un problème constant qui précède de loin la nouvelle politique d'Anthem. Des États individuels ont travaillé pour résoudre le problème dans certains cas, mais cela reste un problème dans de nombreuses régions du pays.
Bien que les solutions semblent évidentes lorsqu'elles sont considérées du point de vue d'un patient ou d'un défenseur des consommateurs, il est difficile de convaincre toutes les parties prenantes. Pour le moment, les consommateurs doivent comprendre le plus possible le fonctionnement de leur couverture et leurs droits d'appel s'ils se retrouvent avec une facture inattendue après une visite aux urgences.
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