Qu'est-ce que l'assurance maladie auto-assurée?

Lorsque les employeurs veulent offrir une assurance maladie à leurs travailleurs, ils ont essentiellement deux options: un régime auto-assuré - également appelé régime autofinancé - ou un régime entièrement assuré.

Qu'est-ce que l'assurance maladie auto-assurée?

L'assurance maladie auto-assurée signifie que l'employeur utilise son propre argent pour couvrir les réclamations de ses employés. La plupart des employeurs auto-assurés concluent un contrat avec une compagnie d'assurance ou un administrateur tiers indépendant (TPA) pour l'administration du régime, mais les coûts réels des réclamations sont couverts par les fonds de l'employeur.

Entièrement assuré signifie que l'employeur souscrit une couverture d'assurance maladie à un assureur commercial et que la compagnie d'assurance assume alors le risque associé aux réclamations de santé des employés.

Selon une analyse de la Kaiser Family Foundation de 2019, 61% des employés américains bénéficiant d'une assurance maladie parrainée par l'employeur sont dans des régimes auto-assurés. La plupart des entreprises de 200 employés ou plus sont auto-assurées, avec 80% des travailleurs couverts dans ces entreprises. inscrits à des régimes de santé auto-assurés. Cependant, parmi les entreprises de moins de 200 employés, seuls 17% des travailleurs couverts bénéficient de régimes auto-assurés (contre 13% en 2018).

Cela a du sens, car les grandes entreprises sont généralement celles qui ont la capacité financière d'assumer le risque associé aux réclamations médicales des employés. Mais pour les employeurs qui sont en mesure de le faire, l'auto-assurance peut fournir des économies financières ainsi que la possibilité de personnaliser un plan de santé en fonction des besoins de l'employeur et des employés.

Et les assureurs et les TPA qui concluent des contrats avec des entreprises auto-assurées proposent de plus en plus de produits qui facilitent l'auto-assurance pour les petites entreprises, y compris une couverture stop-loss (également appelée réassurance) qui rembourse l'employeur en cas de sinistre important, et des ensembles de couverture à capitalisation uniforme qui éliminent la volatilité des coûts des sinistres à laquelle un régime auto-assuré pourrait autrement faire face.

Comment les régimes auto-assurés sont réglementés

Les régimes d'assurance maladie entièrement assurés sont pour la plupart réglementés au niveau de l'État, bien qu'il existe diverses normes minimales fédérales (contenues dans des lois telles que HIPAA, COBRA et ACA) qui s'appliquent également.

Les régimes d'assurance maladie auto-assurés ne sont pas soumis aux lois et à la surveillance de l'État en matière d'assurance. Au lieu de cela, ils sont réglementés au niveau fédéral en vertu de l'ERISA (la loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés) et de diverses dispositions dans d'autres lois fédérales comme la HIPAA et l'ACA.

Chaque État a ses propres lois et règlements relatifs à l'assurance maladie, et les plans réglementés par l'État vendus dans l'État sont supervisés par le commissaire à l'assurance de l'État. Mais les lois et règlements étatiques ne concernent que les régimes entièrement assurés - ils ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés.

Ainsi, par exemple, lorsqu'un État impose des règles pour limiter la facturation du solde surprise ou oblige les régimes de santé à couvrir les vasectomies ou le traitement de l'infertilité, les exigences ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés. Et la majorité des personnes qui ont une assurance maladie parrainée par l'employeur sont couvertes par des régimes auto-assurés.

Cela peut parfois causer de la frustration et de la confusion, en particulier lorsqu'une personne se trouve dans un État où un nouveau mandat d'assurance ou une nouvelle loi génère une excitation et une couverture médiatique importantes, et les résidents avec des régimes auto-assurés peuvent ne pas savoir que les nouvelles règles ne s'appliquent pas leur couverture.

Règlements qui s'appliquent aux régimes auto-assurés

Cependant, certaines normes minimales fédérales de base s'appliquent aux régimes auto-assurés. Cela comprend des éléments tels que les règles HIPAA qui interdisent aux régimes parrainés par l'employeur de rejeter un employé éligible (ou une personne à charge) sur la base des antécédents médicaux, et les règles ACA qui interdisent aux régimes d'imposer des périodes d'attente pour des conditions préexistantes.

La loi sur la discrimination liée à la grossesse s'applique à tous les régimes de soins de santé de 15 employés ou plus, y compris les régimes auto-assurés. Parallèlement à diverses autres dispositions de non-discrimination, la loi exige que les régimes de santé parrainés par l'employeur incluent une couverture de maternité (la loi n'oblige pas un petit employeur à offrir une couverture, mais si c'est le cas, elle doit inclure des prestations de maternité).

Les régimes auto-assurés sont également assujettis à la COBRA (en supposant que le groupe compte 20 employés ou plus), ce qui signifie que les employés admissibles et leurs personnes à charge peuvent choisir de continuer leur couverture si un événement de changement de vie entraînerait autrement la résiliation de la couverture.

La loi Families First Coronavirus Response Act exige que presque tous les régimes de santé, y compris les régimes auto-assurés, renoncent au partage des coûts pour le test COVID-19, ce qui signifie que la personne inscrite n'a rien à payer pour la visite au bureau ou le test lui-même.

Plusieurs dispositions de la Loi sur les soins abordables s'appliquent aux régimes auto-assurés de la même manière qu'elles s'appliquent aux régimes entièrement assurés. Ceci comprend:

• Limites maximales remboursables (sauf si le régime bénéficie de droits acquis ou de grand-mère).
• Une exigence selon laquelle les personnes à charge soient autorisées à rester sur le régime jusqu'à ce qu'elles atteignent 26 ans, en supposant que le régime offre une couverture pour les personnes à charge (cela s'applique même si le régime est acquis ou grand-mère).
• L'exigence selon laquelle les régimes sans droits acquis donnent accès à un processus d'examen interne et externe si la demande de règlement ou de préautorisation d'un membre est refusée.
• Les exigences du mandat de l'employeur de l'ACA. Donc, si l'employeur compte 50 employés équivalents temps plein ou plus, la couverture qu'ils offrent doit être abordable et offrir une valeur minimale. Sinon, l'employeur pourrait faire l'objet d'une pénalité.

Règlements qui ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés

Comme décrit ci-dessus, les lois et réglementations étatiques ne s'appliquent généralement qu'aux régimes entièrement assurés. Les régimes auto-assurés n'y sont pas soumis, bien qu'il existe parfois une option pour les régimes auto-assurés de souscrire à ces exigences.

Certaines exigences fédérales ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés. Certains exemples sont:

• Règles relatives au ratio de sinistres médicauxne pass'appliquent aux régimes auto-assurés.
• Les régimes auto-assurés ne doivent pas nécessairement inclure la couverture des prestations de santé essentielles de l'ACA (à l'exception des soins préventifs, qui doivent être couverts - sans partage des coûts - sur tous les régimes sans droits acquis). Tous les avantages essentiels pour la santé qu'ilsfaisla couverture ne peut pas avoir de plafonds annuels ou à vie sur le montant de la prestation. C'est la même chose que les règles applicables aux grands régimes d'assurance-maladie collective, et la plupart des régimes auto-assurés sont également des régimes de grands groupes. Certains employeurs qui auraient autrement à souscrire une couverture sur le marché des petits groupes ont choisi de s'auto-assurer, ce qui signifie qu'ils ont la possibilité de ne pas inclure tous les avantages de santé essentiels dans leur couverture (dans tous les États sauf quatre, "grand groupe "signifie 51 employés ou plus; en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, cela signifie 101 employés ou plus).
• Les limites de prime de trois à un (plafonnement des primes pour les inscrits plus âgés à pas plus de trois fois les primes pour les jeunes inscrits) ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés. Ils ne s'appliquent pas non plus aux grands régimes collectifs et, encore une fois, la plupart des régimes auto-assurés sont offerts par de grands employeurs. Si un petit employeur choisit de s'auto-assurer, il n'est pas assujetti aux limites de l'ACA sur le montant des primes pouvant varier en fonction de l'âge.

Administration tierce

La plupart des employeurs auto-assurés s'associent à un administrateur tiers (TPA) pour gérer les réclamations, les négociations en réseau et l'administration générale du régime (les gestionnaires des avantages sociaux des pharmacies sont un type de TPA).

Les services TPA peuvent être proposés par des compagnies d'assurance ou des sociétés indépendantes. Les régimes auto-assurés peuvent louer des accords de réseau auprès de compagnies d'assurance établies, ce qui fait souvent partie des services fournis par la TPA.

En raison des TPA et des accords de réseau, les inscrits à des régimes d'assurance-maladie auto-assurés peuvent ne pas savoir qu'ils sont dans un régime auto-assuré. Étant donné que les documents du régime et les cartes d'identité des inscrits peuvent indiquer Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna ou Humana, il est naturel pour les inscrits de supposer ainsi que l'assureur figurant sur leur carte d'identité fournit leur couverture et assume le risque potentiel de réclamation pour le groupe.

Au milieu de la pandémie de COVID-19, le gouvernement fédéral a promulgué une loi qui oblige presque tous les régimes de soins de santé, y compris les régimes auto-assurés, à couvrir entièrement les frais de dépistage du COVID-19. Peu de temps après, de nombreux assureurs à travers le pays ont annoncé qu'ils renonceraient également partage des coûts pour COVID-19traitement, ce qui est évidemment beaucoup plus coûteux que les tests. Mais pour les régimes auto-assurés administrés par ces sociétés, il est important de comprendre que la renonciation au partage des coûts ne s'applique que si l'employeur y opte. C'est un autre point de confusion potentiel, étant donné que les personnes ayant des régimes auto-assurés administrés par les principaux assureurs ne savent pas toujours que leur régime est auto-assuré.

Si l'employeur s'auto-assure (ce qui est généralement le cas si l'employeur compte plus de 200 employés), c'est en fait leemployeurqui prend le risque de réclamation - la compagnie d'assurance indiquée sur la carte d'identité est simplement payée pour administrer les réclamations, gérer l'accord de réseau, etc.

Comme décrit ci-dessus, l'employeur peut également payer l'assureur pour une couverture stop-loss qui entrera en vigueur si les réclamations atteignent un certain point (vous pouvez considérer cela comme une police d'assurance pour la police d'assurance), ou pour un accord de financement au niveau. cela aide à lisser les coûts des réclamations au fil du temps. Compte tenu de toutes les limites floues entre les régimes entièrement assurés et auto-assurés, il n'est pas surprenant que même certains petits employeurs qui utilisent des accords de financement progressif ne savent pas que leur régime est auto-assuré.