Qu'est-ce que la tarification médicale?

La souscription médicale fait référence au processus par lequel un assureur de vie ou de santé utilise les antécédents médicaux d'un demandeur pour décider s'il peut lui offrir une police et si la police comprendra des exclusions de conditions préexistantes et / ou une prime supérieure au taux standard.

Lorsque les assureurs sont autorisés à tenir compte des conditions préexistantes, la souscription médicale est le processus qu'ils utilisent pour trouver des conditions préexistantes et les prendre en compte dans l'admissibilité, la tarification et la couverture.

Diverses réglementations étatiques et fédérales ont été mises en œuvre au fil des ans pour limiter la souscription médicale pour les principales assurances médicales, bien que les assurances vie et invalidité que les gens souscrivent eux-mêmes (par opposition à l'obtention de leur employeur) soient toujours souscrites médicalement à moins que c'est pour une très petite quantité de couverture.

Lorsque nous examinons l'assurance-maladie, il est important de comprendre qu'il existe différentes règles pour différents types de couverture, y compris les régimes de marché individuels (le genre que les gens achètent eux-mêmes), les régimes de petits groupes parrainés par l'employeur, les régimes de grands groupes parrainés par l'employeur, et les plans gérés par le gouvernement comme Medicaid et Medicare.

Et la souscription médicale peut s'appliquer à un groupe entier - lorsque les employeurs demandent une couverture pour leurs employés - ou à une personne individuelle.

Couverture médicale majeure

La souscription médicale pour les nouveaux inscrits n'est plus utilisée pour la couverture médicale majeure sur le marché individuel ou en petit groupe, en raison de la Loi sur les soins abordables (ACA).

Couverture individuelle du marché

Les particuliers ne peuvent souscrire des plans que lors d'une inscription ouverte ou pendant une période d'inscription spéciale, mais l'assureur ne peut pas prendre en considération les antécédents médicaux du demandeur (notez que le tabagisme peut être considéré comme une exception: les assureurs de la plupart des États peuvent toujours facturer des personnes plus pour la couverture si ils utilisent du tabac).

Il s'agit d'un changement important apporté par l'ACA. Avant 2014, les assureurs de la plupart des États pouvaient tenir compte des antécédents médicaux d'un demandeur pour déterminer s'il était admissible à une couverture. Si tel est le cas, l'assureur pourrait inclure des exclusions d'affections préexistantes ou des tarifs majorés en fonction des antécédents médicaux.

Couverture en petit groupe

Les petits groupes (jusqu'à 50 employés dans la plupart des États et jusqu'à 100 employés en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont) peuvent acheter une couverture à tout moment de l'année, bien que les employés ne puissent adhérer au régime de leur employeur que lors de l'inscription ouverte. ou une période d'inscription spéciale. L'assureur ne peut pas tenir compte des antécédents médicaux globaux du groupe lors de l'établissement des primes ou de l'admissibilité à la couverture, et les antécédents médicaux d'un employé individuel ne peuvent pas non plus être pris en compte lors de son adhésion.

Avant les réformes de l'ACA, les assureurs de 38 États et de DC étaient autorisés à baser les primes d'un petit groupe sur l'état de santé général du groupe. Mais les employés qui ne bénéficiaient pas d'une couverture admissible continue (c.-à-d. Sans intervalle de 63 jours ou plus) pourraient avoir des périodes d'exclusion de maladie préexistantes.

L'ACA a supprimé les périodes d'exclusion des affections préexistantes et la pratique consistant à baser les primes totales d'un petit groupe sur les antécédents médicaux des membres du groupe.

Couverture de grand groupe

Les règles pour les grands groupes sont différentes, même maintenant que l'ACA a été mise en œuvre. La plupart des très grands groupes - et de nombreux groupes de taille moyenne - choisissent de s'auto-assurer plutôt que de souscrire une couverture auprès d'un assureur.Mais lorsqu'ils achètent une couverture auprès d'une compagnie d'assurance, les primes d'un grand groupe peuvent être basées sur l'historique global des sinistres du groupe, ce qui signifie qu'un groupe moins en bonne santé peut se voir facturer des primes totales plus élevées qu'un groupe en meilleure santé. Mais les employés individuels au sein du groupe sont couverts sur une base d'émission garantie et ne sont pas facturés des taux différents en fonction de leurs antécédents médicaux individuels.

Utilisations actuelles de la tarification médicale

Bien que la souscription médicale soit une chose du passé pour les nouveaux inscrits sur le marché individuel et pour les nouveaux régimes pour petits groupes, il existe encore plusieurs types de couverture qui utilisent encore la souscription médicale. Ils comprennent des plans considérés comme des «avantages exclus» en vertu de l'ACA (c'est-à-dire qu'ils ne sont pas réglementés par l'ACA, car ils ne sont pas considérés comme une assurance médicale majeure), ainsi que certains plans vendus à Medicare les bénéficiaires. Et comme indiqué précédemment, les polices d'assurance-vie individuelle et les polices d'assurance invalidité utilisent généralement la souscription médicale.

Avantages exclus

Les avantages exclus incluent l'assurance maladie à court terme et les produits d'assurance complémentaire tels que les régimes de soins dentaires / de la vue, les suppléments d'accident, les régimes de maladies graves et les régimes d'indemnisation fixe.

La plupart des prestations exceptées sont conçues pour compléter la couverture médicale majeure, plutôt que pour la remplacer. Certaines personnes choisissent de s'appuyer sur des régimes à indemnité fixe comme seule couverture, mais ce n'est généralement pas sage, car ces régimes peuvent laisser les inscrits avec une exposition directe importante en cas de maladie ou de blessure grave. Régimes d'indemnisation fixe , ainsi que les régimes de maladies graves et les suppléments d'accident, fournissent des prestations en espèces si et quand la personne inscrite a une réclamation couverte, et les prestations peuvent être utilisées pour payer les frais remboursables en vertu de la principale police médicale de la personne ou pour aider à compenser d'autres dépenses. .

Les plans à court terme sont généralement utilisés comme couverture autonome, mais seulement pour une période limitée. L'administration Trump a élargi les règles pour les plans à court terme afin qu'ils puissent avoir des termes initiaux allant jusqu'à 364 jours et une durée totale, y compris les renouvellements, jusqu'à 36 mois. Mais environ la moitié des États ont des règles plus restrictives qui s'appliquent à la place. des règles fédérales.

Les plans à court terme, contrairement aux grands plans médicaux réguliers, ne sont pas réglementés par l'ACA. Ainsi, ils n'ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, peuvent plafonner les limites de couverture annuelle et à vie et peuvent utiliser la souscription médicale pour déterminer l'admissibilité à la couverture.

Le processus de demande est généralement assez court et simple, mais la plupart des plans à court terme incluent également des exclusions générales pour toute condition préexistante (avec une «condition préexistante» définie par le plan en fonction de la distance à laquelle l'assureur examinera le les antécédents médicaux de la personne - un inscrit qui a subi une intervention chirurgicale il y a dix ans pourrait ne pas avoir d'exclusion dans son nouveau plan à court terme, mais celui qui a subi une intervention chirurgicale un an avant de bénéficier du plan à court terme aurait probablement une exclusion).

Medicare

La plupart des couvertures Medicare n'incluent pas la souscription médicale, mais il existe quelques exceptions importantes. Les plans Medigap dans la plupart des États sont médicalement garantis si vous postulez après la fin de votre période d'inscription initiale. Il existe des périodes d'inscription spéciales limitées qui permettent aux gens de s'inscrire aux plans Medigap après leur fenêtre d'inscription initiale, mais elles sont assez rares.

Dans la plupart des cas, si un inscrit Medigap décide de passer à un autre plan Medigap, il devra passer par la souscription médicale. L'assureur déterminera si le demandeur est éligible à s'inscrire en fonction de ses antécédents médicaux et à quel prix.

Certains bénéficiaires de Medicare qui sont en assez mauvaise santé constatent qu'ils ne peuvent tout simplement pas passer à un autre plan Medigap en raison du processus de souscription médicale.

Les plans Medicare Advantage n'utilisent pas de souscription médicale, mais il y a une exception: les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale (ESRD; insuffisance rénale) ne peuvent généralement pas s'inscrire à un plan Medicare Advantage, à moins qu'il ne s'agisse d'un plan de besoins spéciaux conçu pour les personnes atteintes d'ESRD. Mais cela changera en 2021, à la suite de la loi 21st Century Cures Act.À partir de 2021, les personnes atteintes d'IRT auront le même accès à Medicare Advantage que tous les autres bénéficiaires de Medicare.

Assurance vie et assurance invalidité

L'assurance-vie est presque toujours souscrite médicalement, à moins que vous n'obteniez une assurance-vie collective de base par l'intermédiaire de votre employeur. Il existe des politiques d'émission garantie, mais elles ont tendance à avoir des montants de prestations très faibles.

Dans la plupart des cas, si vous demandez vous-même une police d'assurance-vie ou une police d'assurance-invalidité, attendez-vous à une souscription médicale importante.

Un assureur-vie récupérera vos dossiers médicaux, mais il pourra également envoyer une infirmière à votre domicile ou à votre bureau pour effectuer un examen médical de base, y compris un échantillon de sang et / ou d'urine. Et les assureurs-vie ont tendance à être particulièrement diligents dans le processus de souscription lorsque le demandeur demande un montant de prestation substantiel. Attendez-vous donc à ce que la souscription médicale soit plus approfondie si vous postulez pour une police d'un million de dollars qu'elle ne le serait si vous postuliez pour une police de cent mille dollars.

Les mêmes concepts de base s'appliquent à l'assurance invalidité: si vous achetez vous-même une police d'assurance invalidité (au lieu de souscrire à la couverture offerte par votre employeur), vous pouvez vous attendre à être soumis à une souscription assez étendue.

Souscription après sinistre

Les assureurs peuvent faire leur souscription médicale lorsque vous demandez une couverture ou après une réclamation, sauf si vous êtes dans un État qui interdit la souscription après réclamation.

Avant 2014, les assureurs individuels du marché utilisaient systématiquement les deux. Certains assureurs seraient très minutieux avec le processus de souscription initial, obtenant les dossiers médicaux du demandeur et les examinant avant d'émettre la police.

Mais d'autres assureurs utiliseraient le système d'honneur lorsque la personne en ferait la demande, acceptant les informations fournies par le demandeur sur la demande sans avoir besoin de dossiers médicaux pour les sauvegarder. Ces plans, cependant, avaient tendance à avoir une souscription post-sinistres beaucoup plus stricte. Cela signifiait que si la personne avait des réclamations médicales importantes dans les premières années de la souscription au régime, l'assureur extrairait alors les dossiers médicaux avant l'adhésion au régime et les examinait avec un peigne fin. S'ils découvraient des problèmes médicaux pouvant être liés à la réclamation actuelle, ils pourraient refuser la réclamation ou même annuler la police.

Cela ne se produit plus pour les grands régimes médicaux, car l'ACA n'autorise pas du tout la souscription médicale. Mais pour les avantages exceptionnels, l'assurance-vie, l'assurance invalidité, la couverture grand groupe et les plans Medigap, la souscription médicale est toujours utilisée (pour les grands régimes collectifs, la souscription concerne le régime dans son ensemble; les adhérents individuels ne sont pas soumis à la souscription médicale).

Dans certains cas, comme la couverture de grand groupe, la tarification est établie en fonction de l'historique des réclamations lorsque le groupe s'applique, et la souscription après réclamation n'est pas utilisée, bien que les tarifs de votre groupe dans les années à venir soient affectés par l'utilisation actuelle des soins de santé par votre groupe. , en supposant que votre plan soit basé sur l'expérience.

Mais les assureurs qui offrent des prestations exceptionnelles peuvent opter pour une souscription initiale ou après sinistre ou une combinaison des deux, à condition qu'ils se conforment aux réglementations nationales. La plupart des régimes à court terme ont tendance à reposer sur la souscription après sinistre, car le processus de demande est généralement assez simple, avec une couverture effective dès le lendemain de la demande. Il est donc important de se souvenir de la souscription après sinistre et de ne pas se laisser bercer par un faux sentiment de sécurité: ce n'est pas parce que l'assureur vous a proposé un plan à court terme que vous n'avez pas à vous soucier des conditions préexistantes.

Dans la plupart des cas, les plans à court terme ont des exclusions générales pour toute condition préexistante, et vous pouvez vous attendre à ce qu'ils revérifient vos antécédents médicaux si vous finissez par déposer une réclamation pendant que vous avez la police.

Un mot de Verywell

La souscription médicale est un outil que les assureurs utilisent pour maintenir les réclamations et les primes aussi bas que possible en évitant d'avoir à payer pour des conditions préexistantes.

La souscription médicale est beaucoup moins répandue qu'auparavant, grâce à la loi sur les soins abordables et à ses protections pour les personnes atteintes de maladies préexistantes. Mais certaines couvertures, y compris l'assurance maladie à court terme, l'assurance vie et invalidité individuelle et les plans Medigap achetés après la période d'inscription initiale de la personne inscrite, sont toujours soumises à une souscription médicale.

Avant de vous inscrire, assurez-vous de comprendre comment la souscription médicale peut être utilisée pour déterminer votre admissibilité et / ou vos primes. Et gardez à l'esprit que même si votre plan est émis avec un prix standard et aucune exclusion spécifique, l'assureur peut toujours être en mesure d'utiliser la souscription médicale après coup, si et quand vous avez une réclamation, pour déterminer si une sorte de pré- condition existante est impliquée.