Avant le début de la partie D en 2006, les bénéficiaires de Medicare dépensaient en moyenne 2 318 dollars de leur poche pour leurs médicaments. Après la partie D, la couverture des médicaments sur ordonnance, bien qu'elle ne soit pas gratuite, est devenue plus gérable pour les personnes âgées. Les menues dépenses sont désormais associées aux primes, aux franchises, aux quotes-parts et à la coassurance.
Il est important de comprendre les coûts associés aux régimes de la partie D afin de pouvoir budgétiser vos soins de santé. Pour ce faire, vous devez apprendre un peu de jargon et comment les coûts sont répartis entre différentes catégories.
Illustration par Brianna Gilmartin, VerywellCouverture des médicaments d'ordonnance crédibles
Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) exigent que les plans de la partie D proposent au moins deux médicaments par catégorie de médicaments. En outre, ils ont six classes de médicaments: anticonvulsivants, antidépresseurs, antipsychotiques, anticancéreux, anti-VIH / sida, et les médicaments immunosuppresseurs - où la plupart, sinon la totalité, des médicaments doivent être couverts. Ces règles, entre autres, établissent une norme connue sous le nom de couverture crédible.
Des exemples de plans avec une couverture crédible comprennent le programme fédéral des prestations de santé des employés (FEHB), le service de santé indien, TRICARE (avantages militaires) et les avantages pour les anciens combattants. De nombreux plans d'assurance privés et même certains plans du marché de l'assurance maladie, comme les plans Obamacare, ne sont pas couverts par un crédit. C'est un facteur important à considérer lorsque vous décidez que vous voulez un plan de la partie D.
Ne pas avoir de couverture crédible pourrait vous coûter des frais de retard si vous ne parvenez pas à vous inscrire à la partie D aux moments appropriés.
Primes
Une prime est un montant que vous payez chaque mois pour votre régime de la partie D. Ces primes ne couvrent aucun de vos médicaments, mais paient pour l'avantage d'avoir une couverture pour les médicaments sur ordonnance. Si vous ne payez pas vos primes, vous serez exclu du régime et vous vous retrouverez sans couverture du tout.
Bien que chaque compagnie d'assurance fixe ses propres taux de prime, le gouvernement fixe chaque année un montant de prime standard connu sous le nom de prime du bénéficiaire de base nationale. En 2020, la prime de base nationale des bénéficiaires était de 32,74 $.
La prime du bénéficiaire de base nationale n'est pas un nombre arbitraire. Il est utilisé pour calculer le montant que vous paierez en frais de retard, s'ils s'appliquent à vous.
Franchises
Une franchise est le montant que vous payez de votre poche chaque année avant de pouvoir utiliser vos prestations de médicaments sur ordonnance. Ce coût s'ajoute à vos primes mensuelles.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont des règles en place pour protéger les bénéficiaires de Medicare. Chaque année, CMS fixe le montant le plus élevé qu'une compagnie d'assurance peut vous facturer pour une franchise partie D. Le montant pour 2019 a été fixé à 415 $ mais augmenté à 435 $ en 2020.
Là encore, les compagnies d'assurance privées peuvent fixer leurs propres tarifs. Selon le plan de la partie D auquel vous souscrivez, vous n'aurez peut-être aucune franchise, mais vous ne paierez pas plus que le taux fixé par le gouvernement.
Copaiements vs coassurance
Les copaiements (également appelés copay) et la coassurance sont ce que vous payez réellement pour vos médicaments sur ordonnance après avoir atteint votre franchise (et certains régimes qualifiés n'ont pas de franchise). Une quote-part est un montant fixe que vous payez tandis qu'une coassurance est un pourcentage fixe, ne dépassant pas 25%, vous payez pour une ordonnance La plupart du temps, vous paierez des quotes-parts pour vos ordonnances.
Les primes et la coassurance peuvent varier en fonction des médicaments que vous prenez, coûtant moins cher pour les médicaments génériques et plus pour les médicaments de marque coûteux. Les plans de la partie D classent généralement les médicaments du formulaire en différents niveaux. Plus le niveau est bas, plus le coût est bas pour vous.
Il n'y a pas de règles officielles en place pour les compagnies d'assurance pour organiser leurs niveaux. Certains plans peuvent avoir seulement trois niveaux, d'autres jusqu'à cinq ou plus.
1. Médicaments génériques
2. Médicaments de marque «préférés»
3. Médicaments de marque «non préférés»1. Médicaments génériques de «valeur»
2. Médicaments génériques «ordinaires»
3. Médicaments de marque «préférés»
4. Médicaments de marque «non préférés»
5. Médicaments spécialisés et injectablesSachez que le coût des médicaments augmentera à mesure que vous passerez à des niveaux plus élevés. Le choix de médicaments dans les niveaux inférieurs réduira vos coûts. Une autre chose à garder à l'esprit est que vous ne pouvez pas diminuer le montant que vous payez en copay et en coassurance en utilisant les bons de médicaments du fabricant. Il est illégal, à savoir la loi anti-rebond, d'utiliser un coupon d'une société pharmaceutique pendant qu'un programme fédéral paie pour ce médicament. En d'autres termes, vous devez choisir entre votre couverture de la partie D ou un coupon de médicament. Vous ne pouvez pas utiliser les deux.
Montant d'ajustement mensuel lié au revenu (IRMAA)
Si vous gagnez plus d'un certain montant chaque année, vous paierez plus pour votre plan de la partie D. Medicare, et non la compagnie d'assurance, vous facture chaque mois des frais supplémentaires appelés montant d'ajustement mensuel lié au revenu de la partie D (IRMAA ). Si vous ne payez pas ce montant supplémentaire à Medicare, votre plan Part D sera annulé.
Medicare utilise vos impôts sur le revenu d'il y a deux ans pour décider de vos paiements IRMAA chaque année.
Pénalités tardives
Vous pouvez vous inscrire à la partie D lorsque vous devenez éligible à Medicare. Vous devez comprendre et connaître ces trois périodes d'inscription importantes.
- Par âge:Lorsque vous atteignez 65 ans, votre période d'inscription initiale pour toutes les parties de Medicare commence trois mois avant et se termine trois mois après votre 65e anniversaire.
- Par handicap:Lorsque vous êtes en invalidité, vous êtes automatiquement inscrit aux parties A et B après votre 25e mois de prestations d'assurance invalidité de la sécurité sociale. Vous avez trois mois avant et trois mois après votre 25e mois pour vous inscrire à la partie D.
- Par employeur:Lorsque vous travaillez pour une entreprise qui embauche 20 employés à temps plein ou l'équivalent et que vous avez un plan de santé parrainé par l'employeur par l'intermédiaire de cette entreprise, vous avez huit mois à partir du moment où vous quittez cet emploi ou ce plan de santé, selon la première éventualité, pour postuler. pour Medicare et la partie D.
Lorsque vous manquez l'une de ces périodes d'inscription, vous pourriez finir par payer des frais de retard pour la partie D.Cela ne s'applique que si vous n'avez pas de couverture d'assurance-médicaments admissible pendant la période pendant laquelle vous êtes admissible mais n'êtes pas inscrit à la partie D.Assurance-maladie vous accorde seulement une petite marge de manœuvre. Vous avez jusqu'à 63 jours sans assurance-médicaments crédible avant que des pénalités de retard mensuelles ne vous soient facturées.
Comment sont calculés les frais de retard
La pénalité de retard correspond à 1% de la prime du bénéficiaire de base nationale multiplié par le nombre de mois complets pendant lesquels vous êtes restés sans assurance médicaments admissibles après avoir été admissible. Il est arrondi au 0,10 $ près.
Par exemple, si vous avez manqué votre période d'inscription initiale et que vous êtes resté sans assurance médicaments admissibles pendant six mois complets, votre pénalité de retard serait calculée comme suit: 32,74 $ (prime de base nationale du bénéficiaire pour 2020) x 0,01 x 6 mois = 2,00 $.
Étant donné que la prime du bénéficiaire de base nationale change chaque année, la pénalité de retard changera également. Le montant de la pénalité de retard changera chaque année le 1er janvier et s'ajoutera à vos primes mensuelles. Les pénalités continuent tant que vous avez la partie D à une exception près. Si vos pénalités de retard ont commencé avant que vous n'ayez atteint l'admissibilité à Medicare en fonction de l'âge, elles cesseront lorsque vous atteindrez 65 ans.
Le trou de beignet
Lorsque vous entendez le mot beignet, vous pensez peut-être à une friandise savoureuse. Quand vous regardez de plus près, vous voyez qu'il manque quelque chose. Il y a un gros trou au milieu.
Medicare Part D a un écart de couverture connu sous le nom de trou de beignet. Une fois que vous et votre régime de la partie D payez un certain montant, votre couverture des médicaments sur ordonnance diminue, vous laissant ainsi payer plus de votre poche. Cette interruption de la couverture est à court terme, mais peut coûter cher selon les médicaments que vous prenez. .
Comprendre les dépenses personnelles de la partie D peut vous aider à mieux gérer vos finances et peut-être à éviter complètement le trou de beignet.
Comprendre l'écart de couverture
La couverture de la partie D de Medicare est divisée en trois phases. Espérons que vous ne quitterez jamais la phase un car c'est là que vous économisez le plus d'argent.
- Limite de couverture initiale
- The Donut Hole (écart de couverture)
- Couverture catastrophique
Le trou du beignet peut être déroutant si vous ne savez pas comment fonctionne la phase de couverture de la partie D. Cet aperçu expliquera les règles et les coûts pour chacune de ces phases.
Limite de couverture initiale
La limite de couverture initiale est l'endroit où vous obtenez la plus grande partie de votre couverture pour les médicaments sur ordonnance. Au cours de cette phase, vous paierez des quotes-parts et une coassurance pour vos médicaments conformément au formulaire et aux politiques de votre plan Partie D.
Vos menues dépenses à ce moment comprendront les primes mensuelles, les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Cependant, tous ces coûts ne seront pas pris en compte dans votre limite de couverture initiale. Les primes, qui peuvent représenter une grande partie de vos dépenses mensuelles, ne comptent pas. Les autres coûts qui ne comptent pas sont les coûts des médicaments achetés à l'extérieur des États-Unis ou les médicaments non couverts par votre formulaire de la partie D.
Ce que votre régime de la partie D paie pour votre assurance médicaments sur ordonnance compte également dans le montant de la couverture initiale. Votre plan Partie D vous enverra des résumés mensuels indiquant le montant dépensé.
En 2019, la limite de couverture initiale a duré jusqu'à ce que vous et Medicare dépensiez 3820 $. En 2020, cette valeur est passée à 4020 $ et en 2021, elle est passée à 4130 $.
Plus la limite de couverture initiale est élevée, mieux vous vous portez. L'augmentation annuelle est une bonne nouvelle car cela signifie que plus de temps passera avant que le trou de beignet ne commence.
Le trou de beignet
Pendant le trou de donut, les copays et la coassurance de votre plan Partie D sont remplacés par un plan de paiement unique.
Pendant ce temps, vous paierez un pourcentage fixe des frais. Le trou de beignet étant fermé en 2020, le montant est fixé à 25% pour les médicaments de marque et les médicaments génériques.
Les fabricants de médicaments de marque sont tenus de vous offrir une réduction de 70% sur leurs produits pendant le trou de beignet. Il n'y a pas de rabais du fabricant pour les médicaments génériques.
Le reste des coûts est payé par votre régime de la partie D.
Par exemple, si un médicament de marque coûte 100 $, vous paierez 25 $, le fabricant paiera 70 $ et votre plan de la partie D paiera 5 $. Pour un médicament générique, vous paierez 25 $ et votre plan paiera 75 $. Veuillez noter que les génériques coûtent rarement aussi cher. Ces nombres ont été utilisés pour vous permettre de comprendre plus facilement le fonctionnement des mathématiques.
Semblable à la limite de couverture initiale, tous les coûts ne seront pas pris en compte dans vos dépenses pour les trous de beignets. Les primes, les coûts des médicaments achetés en dehors des États-Unis, les coûts des médicaments non inscrits au formulaire et l'argent dépensé par votre régime de la partie D ne comptent pas. Cependant, l'argent dépensé par le fabricant sera ajouté à votre décompte et vous aidera à vous sortir du trou de beignet plus tôt.
En 2020, vous êtes resté dans le trou du beignet jusqu'à ce que vous et votre régime de la partie D dépensiez un total de 6350 $ pour vos médicaments. En tenant compte de votre limite de couverture initiale, cela signifie que 2330 $ ont été dépensés dans le trou de beignet.
Le seuil des déboursés est passé à 6 350 $ en 2020, contre 5 100 $ en 2019. Pendant ce temps, le montant dépensé dans le trou de beignet est passé de 1 280 $ à 2 330 $.
Couverture catastrophique
Après avoir traversé le trou du beignet, vous pouvez avoir l'impression d'avoir traversé une catastrophe - ou du moins votre portefeuille l'a fait. Il n'est pas surprenant que le gouvernement en soit venu à qualifier la prochaine phase de la partie D de «couverture catastrophique».
Les coûts des copay et de la coassurance pendant une couverture catastrophique ne seront pas les mêmes que votre limite de couverture initiale. Heureusement, ils seront inférieurs.
Pour 2020, vous paierez soit une coassurance de 5% pour chaque ordonnance, soit une quote-part de 3,60 $ pour les médicaments génériques et de 8,95 $ pour les médicaments de marque. Vous devrez payer l'option qui vous coûte plus cher.
Fermer le trou de beignet
Lorsque la partie D est entrée en vigueur en 2006, il n'y avait pas de couverture pour les médicaments d'ordonnance pendant le trou du beignet. Le trou du beignet était vraiment cela, un espace vide. Depuis lors, la réforme des soins de santé a pris des efforts pour réduire le fardeau des coûts pour les bénéficiaires de Medicare.
L'un des objectifs de la loi sur les soins abordables, alias Obamacare, était de fermer le trou de beignet. Cet objectif a été atteint pour 2020. Désormais, vous ne pouvez pas être facturé plus de 25% pour le prix de détail de vos médicaments pendant le trou de beignet, qu'ils soient de marque ou génériques.
Vingt-cinq pour cent des coûts des médicaments est la norme établie par les Centers for Medicare et Medicaid Services pour la limite de couverture initiale. Une couverture catastrophique restera en place pour vous protéger contre les dépenses excessives.
Comment s'inscrire à Medicare Partie D
