Medicare, les compagnies d'assurance maladie et les hôpitaux sont toujours à la recherche de moyens d'économiser de l'argent. Vous attribuer un statut d'observation plutôt que des soins hospitaliers est une façon de le faire, mais pourrait finir par vous coûter plus cher.
Lorsque vous êtes hospitalisé, savoir si vous avez été admis en tant que patient hospitalisé ou mis en observation est important pour vous sur le plan financier. Voici pourquoi et ce que vous pouvez faire si vous êtes confronté à des coûts imprévus.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesQu'est-ce que le statut d'observation?
Lorsque vous êtes hospitalisé, le statut de patient hospitalisé ou d’observation vous est attribué. Ces classifications sont décrites en gros comme suit:
- Le statut de patient hospitalisé signifie que si vous avez des problèmes médicaux graves qui nécessitent des soins hautement qualifiés.
- Le statut d'observation signifie que vous avez une condition que les médecins veulent surveiller pour voir si vous avez besoin d'une hospitalisation.
Vous pouvez être affecté au statut d’observation lorsque vos médecins ne sont pas sûrs de votre état de santé. Dans de tels cas, les médecins peuvent vous observer et vous faire hospitaliser si vous devenez plus malade, ou vous laisser rentrer chez vous si vous vous sentez mieux.
Du point de vue de l'assurance, les patients en observation sont classés comme un type de patient ambulatoire. La classification détermine quelle partie de votre police (prestations ambulatoires vs indemnités d'hospitalisation) paiera pour le séjour à l'hôpital.
Il est souvent difficile de savoir quel statut vous a été attribué à moins que l'hôpital ou votre médecin ne vous le dise. La chambre qui vous est attribuée peut ne pas vous aider. Certains hôpitaux auront une zone ou une aile spéciale consacrée uniquement aux patients d'observation. D'autres placeront leurs patients d'observation dans les mêmes chambres que leurs patients hospitalisés.
Pour cette raison, les patients peuvent supposer qu'ils sont des patients hospitalisés simplement parce qu'ils se trouvent dans une chambre d'hôpital ordinaire.
Les gens peuvent également supposer qu'ils sont des patients hospitalisés parce qu'ils sont admis depuis plus de quelques jours. De manière générale, le statut d'observation est limité à 48 heures, mais ce n'est pas toujours le cas. Certains hôpitaux peuvent vous maintenir en état d'observation bien au-delà de cette période s'ils estiment que cela est justifié.
Comment le statut d'observation est attribué
Les hôpitaux ne vous attribuent pas un statut ou un autre parce qu’ils en ont envie ou parce qu’un statut leur offre de meilleurs gains financiers. Au lieu de cela, il existe des lignes directrices publiées dans le Medicare Benefit Policy Manual qui indiquent qui est affecté au statut de patient hospitalisé et qui est affecté au statut d'observation.
Les lignes directrices sont complexes et changent chaque année. Si de nombreuses parties des lignes directrices sont détaillées et clairement énoncées, d'autres sont vagues et sujettes à interprétation. Pour cette raison, la plupart des hôpitaux et des compagnies d'assurance embaucheront un service tiers pour examiner les directives et établir des politiques internes par lesquelles le statut de patient hospitalisé ou d'observation est attribué.
Ces politiques sont en grande partie standardisées pour garantir que les hôpitaux et les compagnies d'assurance sont d'accord. Celles-ci incluent les directives InterQual ou Milliman couramment utilisées dans le secteur de la santé.
Dans une perspective large, l'attribution d'un statut d'hospitalisation ou d'observation repose sur deux critères:
- Êtes-vous assez malade pour nécessiter une hospitalisation?
- Le traitement dont vous avez besoin est-il suffisamment intense ou assez difficile pour qu'un hôpital soit le seul endroit où vous pouvez recevoir le traitement en toute sécurité?
Selon les directives d'admission de l'hôpital, un système sera mis en place pour examiner chaque cas par un gestionnaire de cas de l'hôpital ou une infirmière chargée de l'examen de l'utilisation.
Le membre du personnel évaluera votre diagnostic, les constatations de votre médecin, les résultats de vos études de laboratoire et d’imagerie, ainsi que le traitement prescrit pour voir si votre cas répond aux critères d’hospitalisation ou d’observation.
Comment le statut d'observation affecte l'assurance
Il est important de noter que les politiques internes d'un hôpital ne correspondent pas toujours à celles de votre assureur maladie. Ce n'est pas parce que votre hôpital vous considère comme un patient hospitalisé que votre assureur le fera.
Par exemple, si vous êtes hospitalisé mais que votre assurance maladie détermine que vousaurait du êtreassigné au statut d'observation, il peut refuser de payer la totalité du séjour hospitalier. Dans certains cas, vous pourriez ne pas découvrir cela jusqu'à ce que vous receviez une lettre indiquant que la réclamation a été refusée.
En fait, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) passent des contrats avec des entreprises pour rechercher dans les dossiers d'hospitalisation pour trouver des admissions de patients hospitalisés qui auraient pu être traitées en état d'observation. Cela peut se produire des mois après votre libération, date à laquelle Medicare peut avoir récupéré tout l'argent versé à l'hôpital.
Si cela se produit, vous serez probablement également facturé.
Que se passe-t-il si une réclamation est refusée
Si une réclamation est refusée en raison d'une classification inappropriée du patient, l'hôpital combattra généralement le refus en démontrant qu'il répond aux directives d'InterQual ou de Milliman pour le statut qui vous a été attribué. Si l’hôpital ne suit pas de près les directives, il risque de tels refus.
Si l'hôpital ne parvient pas à faire appel du refus, vous pourriez être confronté à des factures supplémentaires. Bien qu'il soit peu probable que votre assureur rejette la totalité de la réclamation, vous risquez tout de même de subir un coup dur sur le plan financier.
Si vous avez une assurance privée, votre part du coût dépendra des spécificités de votre plan. Mais si vous avez Original Medicare, vous pourriez finir par payer une plus grande partie de la facture. Voici pourquoi:
- Étant donné que les patients en observation sont un type de patient ambulatoire, leurs factures sont couvertes par Medicare Part B (la partie services ambulatoires de la politique) plutôt que Medicare Part A (la partie hospitalisation de la politique).
- Medicare Part A couvre les séjours d'hospitalisation allant jusqu'à 60 jours avec un tarif forfaitaire, tandis que Medicare Part B a une coassurance de 20% sans aucun plafond sur les frais remboursables.
En d'autres termes, si la réclamation est refusée en raison de l'affectation du patient, vous pouvez finir par payer 20% des frais approuvés par Medicare, sans plafond sur le montant des factures.
Les bénéficiaires de Medicare peuvent éviter une exposition personnelle illimitée en s'inscrivant à un plan Medigap ou à Medicare Advantage ou en bénéficiant d'une couverture supplémentaire dans le cadre d'un plan parrainé par l'employeur.
Refus de soins infirmiers qualifiés
Si vous êtes sous Medicare, le statut d'observation peut également vous coûter plus cher si vous devez vous rendre dans un établissement de soins infirmiers qualifié après votre séjour à l'hôpital.
Medicare paie généralement des services comme la physiothérapie dans un établissement de soins infirmiers qualifié pendant une courte période. Mais vous n'êtes admissible à cette prestation que si vous avez été hospitalisé pendant trois jours avant de déménager dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Si vous êtes en statut d'observation pendant trois jours, vous ne serez pas admissible à cet avantage, ce qui signifie que vous devrez payer vous-même l'intégralité de la facture, sauf si vous disposez d'une couverture secondaire.
Ces dernières années, le CMS a indiqué qu'il était prêt à changer cette règle. Il existe déjà des dérogations à la règle des trois jours pour les organisations de soins qui participent au programme d'épargne partagée de Medicare.De même, les plans Medicare Advantage ont la possibilité de déroger à la règle de trois jours d'hospitalisation pour la couverture des établissements de soins infirmiers qualifiés.
Il est possible que la règle puisse être modifiée ou supprimée complètement à l'avenir, en fonction de l'approche adoptée par CMS.
En avril 2020, un juge a statué que les bénéficiaires de Medicare avaient le droit de faire appel des séjours à l'hôpital attribués comme statut d'observation s'ils estiment qu'il aurait dû être classé comme hospitalisé. Avant 2020, ce n'était pas quelque chose que vous pouviez faire.
La règle de deux minuit
En 2013, le CMS a publié des directives appelées «règle de deux minuit» qui indique quels patients doivent être admis en tant que patients hospitalisés et couverts par Medicare Part A (hospitalisation). La règle stipule que si le médecin admettant s'attend à ce que le patient soit à l'hôpital pendant une période d'au moins deux minuit, les soins peuvent être facturés au titre de Medicare Part A.
En 2015, le CMS a mis à jour la règle des deux minuit, offrant une certaine marge de manœuvre aux médecins s'ils estiment qu'un traitement hospitalier est nécessaire, même si le séjour ne s'étend pas sur deux minuit. Dans certaines circonstances, les prestations de la partie médicale A peuvent toujours être appliquées.
Dois-je me battre ou m'installer?
Si un statut d'observation vous semble incorrect, votre premier réflexe peut être de vous battre s'il y a un risque de refus de réclamation. Même ainsi, la réaffectation de votre statut n'est pas toujours la solution.
Se faire réaffecter en tant que patient hospitalisé peut sembler vous permettre d'économiser de l'argent si vos coûts de coassurance sont plus élevés pour les soins par observation (ambulatoires). Cela peut également aider si vous êtes sous Medicare et que vous aurez besoin d'un établissement de soins infirmiers qualifié après l'hospitalisation.
Mais, rappelez-vous, votre assureur maladie peut refuser de payer la facture d'hôpital s'il détermine que vous avez été attribué à tort au statut de patient hospitalisé. Si cela se produit, ni vous ni l'hôpital ne réussirez probablement à lutter contre le refus.
En tant que tel, il est important que vous compreniez comment la cession a été effectuée et ce que cela peut vous coûter ou non. Faire cela:
- Demandez quelles directives spécifiques ont été utilisées pour attribuer votre statut d'observation.
- Demandez quels types de traitements, de résultats de tests ou de symptômes vous auraient qualifié pour le statut de patient hospitalisé avec le même diagnostic.
- Parlez à une personne du bureau de facturation qui peut estimer vos dépenses personnelles, que vous soyez en observation ou en hospitalisation.
Si vous êtes trop malade pour le faire vous-même, un ami de confiance, un membre de votre famille ou un patient vous conseille de le faire en votre nom.
Si un refus est reçu à la suite de l'affectation à l'hôpital, n'oubliez pas que vous avez le droit de faire appel en vertu de la loi. L'hôpital aura souvent un agent d'assurance ou d'aide financière dédié pour vous aider. Le médecin traitant devra également participer.
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