Empagliflozine pour l'insuffisance rénale diabétique

Lorsqu'il s'agit de traiter une maladie rénale diabétique et de réduire le risque d'insuffisance rénale (nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale), ce n'est pas tous les jours que nous entendons parler de médicaments qui justifient des termes comme,«Saint Graal», «changeur de jeu», «percée majeure»,etc. Eh bien, nous pourrions vraiment être à l'un de ces rares moments en médecine où un médicament a montré des résultats suffisamment prometteurs pour justifier ces étiquettes.

La cause de l'enthousiasme: un médicament pour le contrôle du diabète appelé Jardiance (empagliflozine). Afin de comprendre le rôle potentiel de l'empagliflozine dans la prévention de l'insuffisance rénale, il est essentiel de connaître un peu le contexte.

Pourquoi le diabète est si nocif pour les reins

Le diabète sucré est, de loin, la principale cause de maladie rénale et d'insuffisance rénale dans la plupart des pays développés. Sa prévalence continue d'augmenter, tandis que ses implications continuent de poser un cauchemar pour la santé publique. C'est une maladie silencieuse - trop facile à ignorer jusqu'à ce qu'un patient commence à développer des complications.

Les reins ne sont pas les seuls organes détruits par cette maladie. Étant donné que le diabète endommage les vaisseaux sanguins, techniquement, chaque organe est un jeu équitable. Selon la taille des vaisseaux sanguins impliqués, la maladie des vaisseaux sanguins induite par le diabète est traditionnellement divisée enmicrovasculaire(par exemple, rétinopathie diabétique des yeux, maladie rénale, etc.), etmacrovasculairecomplications (p. ex., maladie coronarienne entraînant un risque accru de crise cardiaque, maladie cérébrovasculaire dans les vaisseaux sanguins du cerveau augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral, etc.).

Compte tenu de ce qui précède, il est compréhensible que chaque fois qu'une percée est faite dans le domaine de la gestion du diabète, le monde y prête attention. Les médecins et les patients attendent de bonnes nouvelles en haletant. Le nouveau médicament va-t-il réduire le risque de décès lié au diabète? Qu'en est-il des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux? Ou réduira-t-il potentiellement le risque d'insuffisance rénale diabétique?

Ou, comme c'est souvent le cas, s'agira-t-il d'une situation frustrante où un meilleur contrôle du diabète ne se traduit pas par de meilleurs résultats cliniques pour les patients? En fait, il y a eu des études rapportant un risque plus élevé de décès ou de maladie avec certains médicaments contre le diabète. C'est à cause de cette apparente dichotomie que la FDA exige maintenant que tous les fabricants de médicaments oraux contre le diabète prouvent que leurs nouveaux médicaments n'aggraveront pas le risque de maladies cardiaques et vasculaires.

Les médicaments pourraient-ils améliorer le diabète et les maladies rénales associées?

La dernière décennie a vu des catégories entièrement nouvelles de médicaments approuvés pour le contrôle du diabète. Quelques exemples:

• Les agonistes du GLP-1 augmentent la libération d'insuline par le pancréas.
• Les inhibiteurs de la DPP-4 prolongent l'action du GLP-1, et conduisent donc indirectement à la même action que ci-dessus.
• Les inhibiteurs du SGLT-2 empêchent la réabsorption du glucose (sucre) dans le rein. Ces médicaments font l'objet de discussions dans cet article.

Comment les inhibiteurs du SGLT-2 affectent-ils les reins?

SGLT signifie cotransporteur sodium-glucose. Pour le dire simplement, il s'agit d'une protéine impliquée dans le transport de deux types de substances dans le rein, de l'urine au sang. L'un de ceux-ci est le sodium, et l'autre est le glucose, qui «se superpose» essentiellement au transport du sodium. Le nombre «2» fait référence au type spécifique de protéine trouvée dans le système de drainage des reins, une partie appelée «tubule proximal». (Il existe également un SGLT-1, mais qui n'est responsable que d'une petite fraction de ce transport).

Ces connaissances en biologie moléculaire sont utiles pour comprendre pourquoi l'univers de l'endocrinologie et de la néphrologie est en train de devenir gaga sur ces nouveaux inhibiteurs du SGLT-2.

Maintenant que nous connaissons le rôle de SGLT-2, il pourrait être un peu plus facile de comprendre ce qui se passerait si vous deviez "bloquer" l'action de cette protéine. Le rein ne serait plus capable d'absorber le glucose déjà filtré dans l'urine (ce qu'il fait généralement), donc essentiellement ilfait pipi ce sucre / glucose tout le chemin dans les toilettes. Ce qui signifie moins de glucose retenu dans votre sang et peut-être un meilleur contrôle du diabète.

L'empagliflozine est un inhibiteur du SGLT-2 approuvé par la FDA pour le traitement du diabète de type 2. Alors que certains des nouveaux médicaments contre le diabète ont été accompagnés d'un marketing astucieux vantant leurs avantages, de nombreux essais n'ont pas réussi à montrer un risque réduit de résultats cliniques difficiles (comme une amélioration du risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral) avec ces nouveaux médicaments, par rapport aux médicaments traditionnels. pour contrôler le diabète. Pour un changement, cependant, lorsqu'un nouveau médicament est réellement prometteur de réduire les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ou l'insuffisance rénale, il est inévitable qu'il soit au centre de l'attention.

Traitement traditionnel de la maladie rénale diabétique

Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, nous n'avons fait aucun progrès majeur dans l'amélioration du traitement des patients atteints d'insuffisance rénale diabétique. La norme actuelle de traitement repose essentiellement sur des interventions génériques telles que le contrôle de la pression artérielle ou la réduction de la perte de protéines dans l'urine (en utilisant des médicaments appelés inhibiteurs de l'ECA ou inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine). Nous pourrions coupler ces interventions à d'autres objectifs, tels que l'augmentation des taux d'alcali dans le sang, un bon contrôle du diabète et la réduction des taux d'acide urique. Cependant, dans de nombreux cas, ces interventions peuvent ne pas être suffisantes pour faire une différence significative dans les chances d'un patient de développer une insuffisance rénale.

L'empagliflozine pourrait-elle être le remède miracle pour la néphropathie diabétique?

Il y a des raisons de croire que l'empagliflozine pourrait briser «l'inertie thérapeutique» frustrante des 20 dernières années. L'empagliflozine a fait son apparition pour la première fois sur la scène de la gestion du diabète à la fin de 2015, lorsque les résultats de l'essai appelé EMPA-REG ont montré qu'elle avait un effet significatif sur la réduction des décès cardiovasculaires, des crises cardiaques non mortelles et des accidents vasculaires cérébraux. Les résultats ont ensuite été publiés dans leJournal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

L'étude elle-même était un énorme essai impliquant plus de 7 000 patients diabétiques dans 42 pays dans plusieurs centres. Il est important de noter que plus de 80% des participants suivaient déjà un traitement standard pour une maladie rénale diabétique (avec plus de 80% sous inhibiteurs de l'ECA ou inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine). Presque tous les patients présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La taille de l'essai a été l'un des facteurs qui ont ajouté de la crédibilité à ses conclusions.

Compte tenu de ces résultats encourageants, une analyse plus approfondie des effets de l'empagliflozine sur le taux de développement et l'aggravation de la maladie rénale a été réalisée. Cela a conduit à un deuxième article, publié en juin 2016, qui portait sur les effets du médicament sur les reins. Plus précisément, l'analyse a examiné l'aggravation de la fonction rénale (chez les patients sous traitement ou non sous traitement). Cela a été fait en mesurant l'aggravation du taux de créatinine ou la perte de protéines dans l'urine. Les résultats finaux indiquent que les patients diabétiques atteints d'insuffisance rénale qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui prennent de l'empagliflozine (en plus des «soins standard») pourraient peut-être voir un déclin significativement plus lent de la fonction rénale que ceux qui ne le font pas. Les patients prenant ce médicament avaient également un meilleur contrôle de la glycémie ainsi qu'une baisse de la pression artérielle, du tour de taille, du poids et des taux d'acide urique.

Effets indésirables et questions sans réponse

Chaque fois qu'un médicament est appelé un changeur de jeu, c'est généralement une bonne idée de prendre du recul et de le regarder avec une bonne dose de scepticisme scientifique, et il reste des questions sur l'efficacité de l'empagliflozine. Voici quelques questions auxquelles il faut encore répondre de manière fiable pour le moment:

• Y a-t-il quelque chose de vraiment unique à propos de l'empagliflozine? Verrons-nous les mêmes avantages d'autres médicaments appartenant à la même classe de médicaments (p. Ex. Canagliflozine, dapagliflozine)?
• Les bienfaits prétendus résultent-ils en fait de la baisse de la pression artérielle ou du poids observé chez les patients qui prenaient de l'empagliflozine?
• Un meilleur contrôle de la glycémie pourrait-il expliquer la supériorité de l'empagliflozine?

Les problèmes ci-dessus soulèvent le spectre de la sur-promesse et du battage médiatique. Et si nous pouvions viser un meilleur contrôle de la glycémie / tension artérielle en utilisant les médicaments existants et des ajustements de style de vie(pensez à quelque chose comme metformine + lisinopril + régime / exercice)? Cela nous donnerait-il le même rapport qualité-prix, peut-être à un coût beaucoup moins élevé? Ces questions et d’autres feront l’objet de recherches dans les années à venir.

Enfin, gardez à l'esprit les effets indésirables de l'empagliflozine, rapportés dans l'essai, dont certains étaient:

• Infections génitales
• Urosepsie
• Bien que l'essai d'empagliflozine n'ait pas rapporté cela, la FDA a récemment émis un avertissement sur le risque de lésions rénales liées à l'utilisation de ses «cousins» (canagliflozine, dapagliflozine).

Le message à emporter

1. Les résultats de ces deux essais sur les effets de l'empagliflozine sur le risque de maladie cardiaque, vasculaire et rénale sont sans aucun doute impressionnants, mais devront probablement être vérifiés ultérieurement.
2. Les études suggèrent que l'empagliflozine peut réduire le risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de décès lorsqu'elle est ajoutée à la prise en charge standard du diabète chez les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire.
3. L'empagliflozine peut peut-être ralentir le déclin souvent inévitable de la fonction rénale que l'on observe chez les diabétiques à haut risque. Nous ne savons toujours pas si cela est dû à un effet protecteur sur le rein au-delà du contrôle glycémique (sucre dans le sang).
4. Si les résultats sont prouvés dans d'autres essais, pour la première fois peut-être, nous pourrions être en mesure de dépasser les interventions génériques qui sont actuellement utilisées pour traiter la maladie rénale diabétique (comme la pression artérielle et le contrôle du sucre). Cela pourrait en fait offrir aux patients quelque chose qui peut réduire de manière réaliste le risque qu'ils se retrouvent sous dialyse.