L'insuffisance rénale aiguë (également connue sous le nom de lésion rénale aiguë), une affection caractérisée par une détérioration rapide de la fonction rénale, est une urgence médicale. Chez une personne souffrant d'insuffisance rénale aiguë, déterminer rapidement sa cause est la clé d'un traitement efficace.
Chaque fois qu'ils tentent d'évaluer rapidement la cause sous-jacente chez un patient souffrant d'insuffisance rénale aiguë, les médecins mesurent généralement l'excrétion fractionnée de sodium (FENa). FENa est une méthode rapide pour les aider à évaluer le type général de problème qui produit une insuffisance rénale aiguë.
Causes de l'insuffisance rénale aiguë
Très bienLes causes de l'insuffisance rénale aiguë peuvent être divisées en trois catégories générales: maladie prérénale, maladie rénale intrinsèque et maladie post-rénale.
Dans la maladie prérénale, l'insuffisance rénale est causée par une réduction importante du flux sanguin vers les reins. Alors que les reins eux-mêmes peuvent être tout à fait normaux (du moins au début), en raison de la baisse du flux sanguin, les reins ne sont plus en mesure de filtrer efficacement les toxines du sang. En conséquence, le volume d'urine diminue et des substances toxiques s'accumulent dans le sang.
L'insuffisance rénale aiguë causée par une maladie prérénale peut résulter de plusieurs conditions. Une des causes est l'épuisement du volume sanguin dû à la déshydratation, à l'hémorragie, aux vomissements ou à la diarrhée. Les autres causes de maladie prérénale comprennent l'insuffisance cardiaque congestive et la cirrhose du foie.
Le traitement efficace de l'insuffisance rénale prérénale nécessite d'inverser ou d'améliorer la cause sous-jacente, rétablissant ainsi le flux sanguin vers les reins.
Une maladie rénale intrinsèque, c'est-à-dire une maladie affectant directement les reins eux-mêmes, peut également entraîner une insuffisance rénale aiguë. Le trouble intrinsèque qui cause le plus souvent une insuffisance rénale aiguë est une affection appelée nécrose tubulaire aiguë (ATN). L'ATN se produit lorsque les cellules épithéliales tapissant les tubules des reins sont endommagées. Ces dommages peuvent résulter d'une baisse spectaculaire du flux sanguin vers les reins (même s'il s'agit d'une goutte très transitoire), d'une septicémie ou de diverses substances toxiques (y compris plusieurs antibiotiques, cisplatine, produits de contraste utilisés lors des procédures aux rayons X, mannitol, hème pigments qui peuvent s'accumuler dans le sang avec des anémies hémolytiques et des cannabinoïdes synthétiques.
D'autres types de maladies rénales intrinsèques pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë comprennent la glomérulonéphrite aiguë (un type de trouble qui provoque une inflammation des glomérules des reins), la vascularite, la néphrite interstitielle aiguë ou les embolies rénales (caillots sanguins qui se logent dans les reins).
Si tous ces troubles doivent être pris en compte chez une personne souffrant d'insuffisance rénale aiguë due à une maladie rénale intrinsèque, l'ATN reste de loin la cause intrinsèque la plus courante d'insuffisance rénale aiguë.
Le diagnostic rapide de l'ATN est essentiel. L'épithélium des tubules rénaux a tendance à se régénérer rapidement, donc si l'ATN est diagnostiqué et que la cause sous-jacente peut être identifiée et éliminée, il y a de fortes chances que l'insuffisance rénale soit corrigée, sans lésions rénales permanentes.
Les troubles postrénaux peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë en obstruant l'écoulement de l'urine produite par les reins. Cette obstruction peut survenir en raison d'un blocage des deux uretères, de la vessie ou de l'urètre, et peut résulter de calculs rénaux, de tumeurs, d'hémorragies ou de traumatismes. Les conditions post-rénales sont responsables d'une insuffisance rénale aiguë dans moins de 10% des cas, et comme ces conditions sont généralement accompagnées de douleurs ou d'inconfort sévères ainsi que d'un débit urinaire considérablement diminué, elles ne sont généralement pas difficiles à diagnostiquer.
Comment mesurer FENa peut-il aider?
Il devrait être clair à partir de cette discussion que, dans la plupart des cas, le diagnostic de la cause de l'insuffisance rénale aiguë nécessite que le médecin fasse la différence entre la maladie prérénale et l'ATN.
Le calcul FENa est souvent le plus utile pour faire cette différenciation.
Le calcul FENa estime le pourcentage de sodium filtré par les reins qui finit par être excrété dans l'urine. (L'acronyme FENa dérive de «excrétion fractionnée» et «Na». Na est le symbole chimique du sodium.)
Le sodium est un électrolyte essentiel à toutes les cellules du corps et le maintien d'une concentration normale de sodium dans tous les fluides corporels est vital pour la vie. Les reins jouent un rôle extrêmement important dans le maintien d'un équilibre sodique normal.
Lorsque les reins filtrent le sang, une grande quantité de sodium pénètre dans les tubules rénaux. Cela permet aux reins d'excréter de grandes quantités de sodium dans des conditions où cela est nécessaire pour maintenir l'équilibre sodique. Cependant, dans la plupart des conditions, seules des quantités relativement faibles de sodium doivent être excrétées dans l'urine, de sorte que les tubules rénaux réabsorbent la majeure partie du sodium filtré dans la circulation sanguine. La réabsorption du sodium est l'une des tâches les plus importantes des tubules rénaux.
Chez les personnes sans maladie rénale, en général, seulement 1% à 2% du sodium filtré par leurs reins finit par être excrété dans l'urine; le reste est réabsorbé par les tubules rénaux.
Chez une personne souffrant d'insuffisance rénale aiguë causée par des troubles prérénaux, généralement moins de 1% du sodium filtré est excrété. En effet, le volume de sang filtré par les reins est fortement diminué, de sorte que les tubules rénaux (qui sont fonctionnellement normaux) sont capables de réabsorber une très grande proportion du sodium qui leur est présenté.
En revanche, chez une personne dont l'insuffisance rénale aiguë est causée par l'ATN, un trouble des tubules rénaux, plus de 2% du sodium filtré est généralement excrété. Cet excès d'excrétion de sodium se produit parce que les tubules rénaux eux-mêmes sont endommagés dans l'ATN et sont incapables de réabsorber le sodium efficacement. En fait, la perte excessive de sodium, qui entraîne une diminution du volume sanguin et d'autres problèmes graves, est en soi l'un des problèmes cliniques qui doivent être abordés chez une personne souffrant d'ATN.
La mesure de FENa (une estimation de la quantité de sodium filtré qui est excrétée dans l'urine) peut donner un indice important sur le type de problème (nécrose prérénale ou tubulaire) responsable de l'insuffisance rénale aiguë.
Comment la FENa est-elle mesurée?
FENa, simplement, est la quantité de sodium excrétée dans l'urine, divisée par la quantité de sodium filtrée par les reins, multipliée par 100.
Il s'avère que ce rapport peut être estimé avec précision en divisant le produit du sodium urinaire par la créatinine sérique, par le produit du sodium sérique multiplié par la créatinine urinaire.
Le FENa peut être calculé à partir de quatre mesures très faciles à obtenir: le sodium sérique, le sodium urinaire, la créatinine sérique et la créatinine urinaire.
Voici un calculateur FENa en ligne, fourni par l'Université Cornell, qui utilise ces quatre mesures pour donner le pourcentage FENa: Calculateur Cornell FENa.
Quand mesurer FENa est-il utile?
Chaque fois qu'un médecin évalue un patient atteint d'insuffisance rénale aiguë et (comme c'est généralement le cas) le problème consiste à faire la distinction entre une maladie prérénale et une nécrose tubulaire aiguë, le calcul FENa peut être très utile pour différencier les deux.
Une FENa inférieure à 1% suggère fortement une maladie prérénale. Un FENa supérieur à 2% suggère fortement ATN. Un FENa entre 1% et 2% pourrait être l'un ou l'autre de ces troubles. Avec les résultats du calcul FENa en main, le médecin a souvent une très bonne idée de la cause de l'insuffisance rénale aiguë.
Limites du calcul FENa
Il existe plusieurs limites au calcul FENa.
Il peut y avoir un chevauchement entre l'insuffisance rénale prérénale et intrinsèque, en particulier dans les cas où l'affection provoquant une maladie prérénale devient suffisamment grave pour produire une baisse significative de la pression artérielle. Si la baisse de la pression artérielle est suffisamment importante, elle peut endommager les tubules rénaux. Dans de tels cas, une maladie prérénale et une ATN peuvent être présentes, ce qui rend le résultat FENa difficile à interpréter.
De plus, les taux de sodium urinaire peuvent devenir assez variables d'heure en heure en cas d'insuffisance rénale aiguë, en particulier pendant les premiers stades de la maladie. Ainsi, une seule mesure de FENa peut donner une réponse trompeuse. Cette limitation peut généralement être contournée en mesurant FENa plusieurs fois sur une période de plusieurs heures, jusqu'à ce que la mesure se stabilise.
Chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique sous-jacente (telle que la glomérulonéphrite chronique), une affection prérénale aiguë superposée peut entraîner une valeur élevée de FENa, ce qui peut induire les médecins en erreur en pensant que l'ATN s'est produit. L'interprétation de FENa dans le contexte de l'insuffisance rénale chronique doit donc être faite avec prudence.
Enfin, il n'est pas possible d'interpréter de manière fiable la mesure FENa chez les personnes suivant un traitement diurétique, ce qui augmente le taux de sodium urinaire.
Néanmoins, tant que le médecin garde ces limites à l'esprit, le calcul FENa peut être très utile pour déterminer le type d'affection qui produit une insuffisance rénale aiguë, et ainsi, peut être utile pour orienter l'équipe médicale vers le type de maladie le plus approprié. traitement.
