L'assurance maladie de l'OEB - Qu'est-ce que c'est et comment ça marche

Avez-vous envisagé de vous inscrire à un plan de santé de l'OEB? Si tel est le cas, il est important de comprendre exactement ce que sont ces plans et comment ils fonctionnent, pour vous assurer que le plan répondra à vos besoins.

Et si vous bénéficiez déjà d'une assurance maladie de l'OEB? Comprendre les tenants et les aboutissants du fonctionnement de votre EPO vous aidera à utiliser efficacement votre plan de santé et à éviter des erreurs coûteuses.

Qu'est-ce qu'une EPO (Exclusive Provider Organization)?

Type d'assurance maladie à soins gérés, EPO signifieorganisation de fournisseur exclusif. L'assurance maladie de l'OEB a ce nom parce que vous devez obtenir vos soins de santéexclusivementdes soins de santéfournisseursl'OEB passe un contrat avec l'OEB, ou l'OEB ne paiera pas pour les soins. Comme c'est le cas pour d'autres plans de santé qui vous obligent à rester au sein de leurs réseaux de prestataires, les OEB paieront pour les soins hors réseau dans les situations d'urgence.

Comme leurs cousins, les OPP et les HMO, les plans de santé de l'OEB ont des règles de maîtrise des coûts sur la façon dont vous obtenez vos soins de santé. Si vous ne suivez pas les règles de votre OEB lorsque vous obtenez des services de soins de santé, il ne paiera pas pour les soins.

Les règles d'un plan de santé EPO s'articulent autour de deux techniques de base de maîtrise des coûts:

1. Pour que les services soient couverts, vous devez recevoir des services médicaux de médecins et d'hôpitaux avec lesquels l'OEB a négocié des réductions, bien qu'il existe une exception pour les soins d'urgence.
2. Les services de soins de santé sont limités aux choses qui sont médicalement nécessaires ou qui réduisent les coûts de vos soins de santé à long terme, comme les soins préventifs.

Comment fonctionne l'assurance maladie de l'OEB?

Que devez-vous savoir sur l'utilisation de votre assurance maladie de l'OEB? Assurez-vous de lire attentivement votre police d'assurance maladie. Rester en réseau et obtenir des pré-autorisations en cas de besoin pourrait vous faire économiser beaucoup d'argent. Regardons les concepts les plus importants à comprendre.

Vous devez utiliser des fournisseurs en réseau

Chaque OEB dispose d'une liste de prestataires de soins de santé appelée réseau de prestataires. Ce réseau offre tous les types de services de santé imaginables, y compris les médecins, les spécialistes, les pharmacies, les hôpitaux, les laboratoires, les installations de radiologie, les orthophonistes, l'oxygène à domicile, etc.

Dans un plan de santé de l'OEB, vous ne pouvez obtenir des services de soins de santé que auprès de fournisseurs en réseau. Si vous obtenez des soins hors du réseau, l'OEB ne paiera pas pour cela; vous serez obligé de payer vous-même l'intégralité de la facture. Obtenir accidentellement des soins hors réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous avez un EPO.

Il est de votre responsabilité de savoir quels fournisseurs sont en réseau avec votre OEB. Par exemple, vous ne pouvez pas supposer que simplement parce qu’un laboratoire se trouve au bout du couloir du cabinet de votre médecin de l’OEB, il est en réseau avec votre EPO. Vous devez vérifier. De même, ne supposez pas que le centre d’imagerie qui a réalisé votre mammographie l’année dernière est toujours en réseau avec votre EPO cette année. Les réseaux de fournisseurs changent. Si vous faites cette hypothèse et que vous vous trompez, vous devrez payer vous-même la totalité de la facture de mammographie.

Il existe trois exceptions à l'exigence relative au réseau:

1. Si l'OEB ne dispose pas d'un fournisseur sur le réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. Si cela vous arrive, organisez à l'avance les soins spécialisés hors réseau avec l'OEB. Gardez votre EPO au courant.
2. Si vous êtes au milieu d’une cure complexe de traitement spécialisé lorsque vous devenez membre de l’OEB et que votre spécialiste ne fait pas partie de l’OEB. Votre EPO décidera si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel au cas par cas.
3. Pour les vraies urgences. Si vous avez un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque ou une autre véritable urgence, vous devez vous rendre à l'urgence la plus proche, qu'elle soit ou non en réseau avec votre EPO. Aux termes de la loi sur les soins abordables, les plans de santé sont tenus de couvrir le coût des soins d'urgence reçus dans l'établissement hors réseau le plus proche comme s'il s'agissait de soins en réseau. Cependant, si vous devez être admis à l'hôpital depuis l'urgence, votre OEB peut demander à l'urgence hors réseau de vous transférer dans un hôpital du réseau pour y être admis. Et il est important de comprendre que même si votre plan de santé couvre les soins d'urgence hors réseau comme s'ils étaient en réseau, ils ne paieront toujours que le montant qu'ils jugent raisonnable et habituel. Mais la salle d'urgence hors réseau et les médecins n'ont pas de contrat avec votre assureur, ce qui signifie qu'ils ne sont pas tenus d'accepter le paiement de l'assureur comme paiement intégral. Ils peuvent toujours envoyer une facture de solde, à moins que les règles de l'État ne l'interdisent. Plus de la moitié des États américains ont des règles en place pour protéger les patients contre l'équilibrage de la facturation dans les situations d'urgence, mais il est également important de comprendre que les lois sur l'assurance maladie des États ne s'appliquent pas aux régimes de santé auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes qui avoir une assurance maladie parrainée par l'employeur.

Vous n'avez probablement pas besoin d'avoir un médecin de soins primaires

Votre plan de santé EPO ne vous obligera généralement pas à avoir un médecin de soins primaires (PCP), bien que l'obtention d'un PCP soit toujours une bonne idée.

Mais les «règles» pour les soins primaires (et les renvois, comme discuté ci-dessous) sous les plans EPO, HMO, PPO et POS ont évolué un peu avec le temps et ont tendance à être quelque peu fluides. Voici un exemple de plan EPO, proposé dans le Colorado par Cigna, qui oblige les membres à avoir un PCP.

Donc, la seule vraie "règle" est que vous devez porter une attention particulière aux détails spécifiques de votre propre plan. Il est vrai que la plupart des EPO n'exigent pas que vous ayez un PCP. Mais ne présumez pas que le vôtre ne l'est pas!

Vous n'avez probablement pas besoin d'être référé pour voir un spécialiste

La plupart des EPO ne vous obligeront pas à obtenir une référence d'un médecin de soins primaires avant de consulter un spécialiste. Cela facilite la consultation d'un spécialiste puisque vous prenez vous-même la décision, mais vous devez faire très attention à ne voir que des spécialistes en réseau avec votre OEB. Un avantage d'avoir un PCP est qu'ils connaissent souvent les spécialistes de votre communauté, et la plupart des spécialistes ont des intérêts particuliers dans leur spécialité, par exemple, certains oncologues généralistes peuvent avoir un intérêt particulier pour le cancer du sein alors qu'un autre peut avoir un intérêt particulier. dans le cancer du poumon.

Et tout comme la "règle" selon laquelle les EPO ne vous obligent pas à avoir un PCP, les renvois peuvent également être une zone grise. L'OEB de Cigna dans le Colorado qui nécessite des PCP nécessite également des références afin de voir un spécialiste. Encore une fois, le plus important est que vous connaissiez les règles qui s'appliquent à votre plan spécifique ou à tout plan que vous envisagez comme alternative. Ne présumez rien en vous basant simplement sur le fait que le plan est un EPO, un PPO, un POS ou un HMO!

Vous devrez obtenir une pré-autorisation pour des services coûteux

Votre OEB exigera probablement que vous obteniez une autorisation pour certains services, en particulier ceux qui sont les plus coûteux. Si un service particulier nécessite une autorisation préalable (autorisation préalable) et que vous ne l’obtenez pas, votre OEB peut refuser de payer. Les services qui nécessitent une autorisation sont des services facultatifs et non des services d'urgence, donc un petit délai ne mettra pas la vie en danger.

La préautorisation aide votre OEB à réduire les coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Dans les régimes comme les HMO qui exigent que vous ayez un médecin de soins primaires, votre PCP est chargé de s'assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Étant donné que votre OEB ne vous oblige probablement pas à avoir un PCP, il utilise la pré-autorisation comme mécanisme pour atteindre le même objectif: l'OEB ne paie que pour les choses qui sont vraiment médicalement nécessaires.

Les plans de l'OEB diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés. La plupart nécessitent une autorisation préalable pour des choses comme les IRM et les tomodensitogrammes, les médicaments sur ordonnance coûteux, les chirurgies, les hospitalisations et l'équipement médical comme l'oxygène à domicile. Le résumé des prestations et de la couverture de votre OEB devrait vous en dire plus sur l'exigence de pré-autorisation, mais vous devez vous attendre à ce que tout service coûteux devra être pré-autorisé.

Bien que votre médecin puisse se porter volontaire pour obtenir une pré-autorisation pour vous, il est en fin de compte de votre responsabilité de vous assurer d'obtenir un service pré-autorisé avant de recevoir les soins de santé. Si vous ne le faites pas, votre OEB a le droit de refuser de payer les soins, même si les soins étaient médicalement nécessaires et que vous les avez obtenus auprès d'un fournisseur en réseau.

La pré-autorisation prend du temps. Parfois, vous aurez l’autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Habituellement, cela prend quelques jours. Dans les mauvais cas, ou s'il y a un problème avec l'autorisation, cela peut même prendre des semaines. Consultez nos conseils pour faire approuver une demande d'autorisation préalable.

Vous n'êtes pas obligé de déposer des réclamations

Vous n’avez pas à vous soucier des factures et des formulaires de réclamation lorsque vous avez une assurance maladie de l’OEB, car tous vos soins sont fournis en réseau. Votre prestataire de soins de santé en réseau facture directement votre plan de santé EPO pour les soins que vous recevez. Vous serez uniquement responsable du paiement de votre franchise, de votre quote-part et de votre coassurance.

Les exigences de partage des coûts dans un OEB sont généralement inférieures à ce qu'elles seraient dans un OPP

Le partage des coûts est une pratique dans laquelle vous et votre compagnie d'assurance payez pour une partie des services. Votre part du partage des coûts peut inclure des franchises, des quotes-parts et / ou une coassurance.

Il n'y a pas de règles strictes en matière de partage des coûts dans les différents types de plans de santé. Certains OEB ont un partage des coûts élevé, tandis que d'autres ont un faible partage des coûts. Mais en général, les OEB ont tendance à avoir un partage des coûts moins élevé que les OPP. Vous pouvez considérer cela comme un compromis avec le fait que l'OEB vous limite à n'utiliser que des prestataires médicaux en réseau, alors que les OPP couvriront une partie de vos coûts même si vous voyez des prestataires hors réseau. En raison de son partage des coûts généralement moins élevé et de ses faibles primes, l'OEB est souvent l'un des choix d'assurance maladie les plus économiques.

Conclusion sur l'assurance maladie de l'OEB

Les EPO ont certains traits en commun avec les HMO et certains traits en commun avec les OPP. En tant que tel, vous pourriez considérer un EPO comme un croisement entre un HMO et un PPO: comme un HMO, vous devez rester au sein du réseau du plan. Mais comme un PPO, vous n'êtes généralement pas obligé d'obtenir une recommandation de votre médecin de soins premium pour voir un spécialiste.

Beaucoup de gens apprécient la facilité de pouvoir prendre rendez-vous avec un spécialiste sans consulter un médecin de premier recours. Dans le même temps, cela peut parfois être un défi dans la mesure où vous êtes limité à certains spécialistes de votre réseau. Avoir un OEB vous oblige également à vous impliquer activement dans la planification de services ou de procédures coûteux, et vous laisse la responsabilité principale de remplir les autorisations préalables requises. Dans l'ensemble, la combinaison de ses faibles primes et de son faible partage des coûts fait des OEB un bon choix pour de nombreuses personnes. Si vous trouvez cela époustouflant en comparant différents plans, consultez notre comparaison des HMO, des PPO et des EPO. et les plans de point de vente.