Les codes d'assurance sont utilisés par votre régime de soins de santé pour prendre des décisions sur le montant à payer à votre médecin et à d'autres prestataires de soins de santé. En règle générale, vous verrez ces codes sur votre Explication des prestations et vos factures médicales.
DNY59 / E + / Getty ImagesUne explication des prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d'assurance plusieurs semaines ou plusieurs mois après que vous ayez eu un service de soins de santé qui a été payé par la compagnie d'assurance.
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Lisez-le attentivement pour vous assurer que vous avez réellement reçu le service facturé, que le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.
Importance des codes d'assurance
Les EOB, les formulaires de réclamation d'assurance et les factures médicales de votre médecin ou de votre hôpital peuvent être difficiles à comprendre en raison de l'utilisation de codes pour décrire les services fournis et votre diagnostic. Ces codes sont souvent utilisés au lieu d'un anglais simple et il peut vous être utile de vous renseigner sur ces codes, surtout si vous avez un ou plusieurs problèmes de santé chroniques.
Par exemple, des millions d'Américains souffrent de diabète de type 2, d'hypertension artérielle et de cholestérol élevé. Ce groupe de personnes est susceptible d'avoir plus de services de santé que l'Américain moyen et, par conséquent, devra examiner plus d'EOB et de factures médicales.
Systèmes de codage
Les plans de santé, les sociétés de facturation médicale et les prestataires de soins de santé utilisent trois systèmes de codage différents. Ces codes ont été développés pour s'assurer qu'il existe un moyen cohérent et fiable pour les compagnies d'assurance maladie de traiter les réclamations des prestataires de soins de santé et de payer les services de santé.
Terminologie procédurale actuelle
Les codes de terminologie procédurale actuelle (CPT) sont utilisés par les médecins pour décrire les services qu'ils fournissent. Votre médecin ne sera pas payé par votre régime de soins de santé à moins qu'un code CPT ne figure sur le formulaire de réclamation.
Les codes CPT sont développés et mis à jour par l'American Medical Association (AMA). Malheureusement, l'AMA ne fournit pas un accès ouvert aux codes CPT. Les émetteurs de factures médicaux qui utilisent les codes doivent acheter des livres de codage ou accéder en ligne aux codes auprès de l'AMA.
Le site AMA vous permet de rechercher un code ou le nom d'une procédure. Cependant, l'organisation vous limite à cinq recherches par jour au maximum (vous devez créer un compte et vous connecter pour pouvoir utiliser la recherche. fonctionnalité).
En outre, votre médecin peut avoir une feuille (appelée formulaire de rencontre ou «superbill») qui répertorie les codes CPT et de diagnostic les plus courants utilisés dans son cabinet. Le cabinet de votre médecin peut partager ce formulaire avec vous.
Quelques exemples de codes CPT sont:
- 99201: Cabinet ou autre visite ambulatoire pour l'évaluation et la prise en charge d'un nouveau patient
- 93000: Électrocardiogramme
- 36415: Prélèvement de sang veineux par ponction veineuse (prélèvement de sang)
Système de codage des procédures communes pour les soins de santé
Le système de codage des procédures communes pour les soins de santé (HCPCS) est le système de codage utilisé par Medicare. Les codes HCPCS de niveau I sont les mêmes que les codes CPT de l'American Medical Association.
Medicare maintient également un ensemble de codes connus sous le nom de HCPCS Niveau II. Ces codes sont utilisés pour identifier les produits, fournitures et services non inclus dans les codes CPT, tels que les services d'ambulance et l'équipement médical durable (fauteuils roulants et lits d'hôpital), les prothèses, les orthèses et les fournitures qui sont utilisés à l'extérieur du cabinet de votre médecin.
Voici quelques exemples de codes HCPCS de niveau II:
- L4386: Attelle de marche
- E0605: Vaporisateur
- E0455: Tente à oxygène
Les Centers for Medicare et Medicaid Services maintiennent un site Web sur lequel les informations mises à jour du code HCPCS sont accessibles au public.
Classification internationale des maladies
Le troisième système de codage est la Classification internationale des maladies, ou codes CIM. Ces codes, développés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), identifient votre état de santé ou votre diagnostic.
Les codes ICD sont souvent utilisés en combinaison avec les codes CPT pour s'assurer que votre état de santé et les services que vous avez reçus correspondent. Par exemple, si votre diagnostic est une bronchite et que votre médecin vous a prescrit une radiographie de la cheville, il est probable que la radiographie ne soit pas payée car elle n'est pas liée à la bronchite. Cependant, une radiographie pulmonaire est appropriée et serait remboursée.
Voici quelques exemples de codes CIM-10:
- E66.0: Obésité due à un excès de calories
- F32.0: légère dépression
- S93.4: Entorse de la cheville
Une liste complète des codes de diagnostic (connus sous le nom de CIM-10) peut être téléchargée à partir du site Web du CMS, et ICD10data.com rend assez simple la recherche de divers codes.
Les États-Unis sont passés des codes CIM-9 aux codes CIM-10 en 2015, mais le reste des systèmes de soins de santé modernes du monde avaient mis en œuvre la CIM-10 de nombreuses années auparavant. Les codes CPT continuent d'être utilisés en conjonction avec les codes CIM-10 (ils apparaissent tous les deux sur les réclamations médicales), car les codes CPT sont destinés à la facturation, tandis que les codes CIM-10 servent à documenter les diagnostics.
Erreurs de codage
L'utilisation des trois systèmes de codage peut être un fardeau pour un médecin en exercice et un personnel hospitalier occupé et il est facile de comprendre pourquoi des erreurs de codage se produisent. Parce que votre régime de santé utilise les codes pour prendre des décisions sur le montant à payer à votre médecin et à d'autres prestataires de soins de santé, les erreurs peuvent vous coûter de l'argent.
Un mauvais code peut vous étiqueter avec un problème de santé que vous n'avez pas (on craint toujours que les conditions préexistantes puissent redevenir un obstacle à l'obtention d'une couverture santé dans le cadre des efforts de réforme des soins de santé du GOP), entraîner un paiement en trop à votre médecin. et potentiellement augmenter vos dépenses personnelles, ou votre régime de santé peut refuser votre demande et ne rien payer.
Il est possible que votre médecin, la salle d'urgence ou l'hôpital mal interprètent les services que vous avez reçus, en codant le mauvais diagnostic ou les mauvaises procédures. Même de simples erreurs typographiques peuvent avoir des conséquences importantes.
Exemple d'erreur de codage
Doug M. est tombé en courant. En raison de douleurs à la cheville, il s'est rendu aux urgences locales. Après avoir subi une radiographie de sa cheville, le médecin urgentiste a diagnostiqué une entorse à la cheville et a renvoyé Doug chez lui pour se reposer.
Plusieurs semaines plus tard, Doug a reçu une facture de l'hôpital de plus de 500 $ pour la radiographie de la cheville. Lorsque son EOB est arrivé, il a remarqué que son plan de santé avait rejeté la demande de radiographie.
Doug a appelé son plan de santé. Il a fallu un certain temps pour corriger une erreur commise par le commis à la facturation à l'urgence. Elle a accidentellement mis un mauvais numéro dans le code de diagnostic de Doug, changeant S93.4 (entorse de la cheville) en S53.4 (entorse au coude).
Le plan de santé de Doug a rejeté la demande parce qu'une radiographie de la cheville n'est pas un test qui est effectué lorsque quelqu'un a une blessure au coude.
Un mot de Verywell
Il y a plusieurs étapes dans le processus de remplissage et de soumission d'une réclamation médicale. En cours de route, les humains et les ordinateurs impliqués dans le processus peuvent faire des erreurs. Si votre demande a été refusée, n'hésitez pas à appeler le cabinet de votre médecin et votre plan de santé.
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