Définition de la pré-approbation en assurance maladie

L'approbation préalable se produit lorsque votre compagnie d'assurance maladie reconnaît qu'un service médical que vous allez avoir est médicalement nécessaire et couvert selon les termes de votre police.

Mais la pré-approbation, qui peut également être appelée autorisation préalable, préautorisation ou pré-certification, ne signifie pas que votre assureur garantit qu'il paiera pour le service. Une réclamation doit encore être soumise une fois le service fourni et les réclamations ne sont pas garantis d'être payés.

Si votre assureur exige une approbation préalable pour certains services et que vous bénéficiez de l'un de ces services sans obtenir une approbation préalable, votre assureur peut refuser la réclamation en raison du manque d'approbation préalable, même s'il aurait autrement couvert le coût.

Cela signifie que vous ou votre médecin devez contacter votre assureur pour obtenir son approbationavant recevoir des soins. Les règles de pré-approbation varient d'un assureur-maladie à l'autre, mais en général, plus le service est cher, plus il est probable que l'assureur exigera une pré-approbation. Ainsi, des choses comme une chirurgie ou des visites à l'hôpital sont plus susceptibles de nécessiter une approbation préalable qu'une simple visite au bureau. Mais en cas de doute, il est préférable de contacter votre compagnie d'assurance avant d'obtenir tout type de soins de santé.

Si vous recevez des soins d'un médecin ou d'un établissement du réseau, ils seront généralement en mesure de terminer le processus d'approbation préalable en votre nom. Mais si vous sortez du réseau de votre plan (et en supposant que votre plan couvre une partie du coût des soins hors réseau), vous devrez peut-être organiser vous-même le processus de pré-approbation. Dans les deux cas, il est préférable de vérifier auprès de votre régime d'assurance avant de recevoir des soins, pour vous assurer que tout ce qui concerne votre pré-approbation a été complété comme requis, car c'est vous qui seriez finalement bloqué avec la facture. si une demande est rejetée en raison du fait que l’approbation préalable n’a pas été obtenue.

Aussi connu comme: Pré-certification ou autorisation préalable.

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur d'assurance maladie exigerait une approbation préalable. Ils veulent s'assurer que:

1. Le service ou le médicament que vous demandez est vraiment médicalement nécessaire (par exemple, les médicaments qui sont généralement utilisés pour traiter des conditions esthétiques peuvent avoir tendance à avoir des taux plus élevés d'exigences d'autorisation préalable, l'assureur devant s'assurer que le médicament est prescrite pour traiter une affection médicale plutôt que cosmétique).

2. Le service ou le médicament suit les recommandations à jour pour le problème médical auquel vous êtes confronté et n'interagira pas de manière négative avec un autre traitement ou médicament que vous recevez.

3. La procédure ou le médicament est l'option de traitement la plus économique disponible pour votre état. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre maladie. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime de soins de santé voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous et votre médecin pouvez démontrer que le médicament E est une meilleure option, que ce soit en général ou pour votre situation particulière, il peut être préautorisé. S'il n'y a aucune raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C moins cher, votre régime de soins de santé peut refuser d'autoriser le médicament E, ou peut exiger que vous essayiez d'abord le médicament C pour voir s'il fonctionne. Si ce n'est pas le cas, ils envisageraient alors d'approuver le médicament E. Cette approche d'essai du médicament moins cher en premier est connue sous le nom de thérapie par étapes.

4. Le service n'est pas dupliqué. C'est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre pneumologue peut vous prescrire une tomodensitométrie thoracique, sans se rendre compte qu'il y a à peine deux semaines, vous avez subi une tomodensitométrie thoracique ordonnée par votre cancérologue. Dans ce cas, votre assureur n'autorisera pas la deuxième analyse avant de s'assurer que votre pneumologue a vu l'analyse que vous avez eue il y a deux semaines et estime qu'une analyse supplémentaire est nécessaire.

5. Un service permanent ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous suivez une thérapie physique depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois mois supplémentaires, la thérapie physique vous aide-t-elle réellement? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne faites aucun progrès du tout, ou si le PT vous fait vraiment vous sentir plus mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d'autres séances de PT jusqu'à ce qu'il parle avec votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il ou elle pense encore trois mois PT vous aidera.

Pré-approbation et protection des consommateurs

La pré-approbation est un élément important du contrôle des coûts et est utilisée par la plupart des assureurs maladie, y compris les programmes publics comme Medicaid et Medicare. Mais il existe des réglementations en place pour garantir que les plans de santé répondent aux demandes de pré-approbation en temps opportun. En vertu des règles fédérales (qui s'appliquent à tous les régimes sans droits acquis), les régimes de santé doivent prendre des décisions d'approbation préalable dans les 15 jours pour les soins non urgents et dans les 72 heures pour les procédures ou les services considérés comme urgents.

Et de nombreux États ont des protections encore plus solides pour les consommateurs en ce qui concerne les règles de pré-approbation pour les plans de santé. À titre d'exemple, le Kentucky a adopté une législation en 2019 qui oblige les assureurs à répondre aux demandes d'approbation préalable dans les 24 heures pour les besoins médicaux urgents et dans les cinq jours pour les situations non urgentes.

Mais l'American Medical Association a noté depuis longtemps que les exigences d'approbation préalable sont «lourdes et constituent des obstacles à la prestation des soins nécessaires aux patients». En 2018, l'AMA s'est associée à plusieurs autres organisations, y compris les plans d'assurance maladie américains (AHIP), pour publier une déclaration de consensus concernant les réformes du système d'autorisation préalable. Mais une enquête auprès des médecins menée à la fin de 2018 a révélé que la plupart des dispositions de la déclaration de consensus n'avaient pas encore été mises en œuvre de manière généralisée à ce stade.

Et selon une autre déclaration plus récente de l'AMA, cela continuait d'être le cas à la mi-2020. La déclaration de l'AMA a demandé au Congrès de prendre des mesures pour améliorer la transparence et la normalisation des autorisations préalables, mais la législation mentionnée par l'AMA, H.R.3107, n'a pas été avancée hors du comité lors de la session législative de 2020.

L'amélioration du processus d'autorisation préalable continue d'être un problème que l'AMA et ses médecins membres s'efforcent de résoudre. On craint que les exigences d'approbation préalable soient lourdes pour les patients et les médecins, perturbent les soins aux patients et ne soient pas toujours clairement définies (la majorité des médecins ont déclaré qu'il était "difficile de déterminer" si un traitement donné nécessitait une autorisation préalable. ).

Mais d'un autre côté, les assureurs maladie doivent disposer de mécanismes pour contrôler les dépenses, et l'élimination totale des exigences d'approbation préalable pourrait entraîner des coûts excessifs, en particulier pour des services tels que l'imagerie et les médicaments spécialisés. Les parties prenantes s'efforcent de trouver un terrain d'entente solide qui place les soins aux patients au premier plan, mais pour le moment, l'approbation préalable fait partie intégrante du système américain d'assurance maladie.