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Un réseau de prestataires d'assurance maladie est un groupe de prestataires de soins de santé qui ont conclu un contrat avec un assureur maladie (via un plan HMO, EPO, PPO ou POS) pour fournir des soins à prix réduit et accepter le prix réduit comme paiement intégral.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesLe réseau d'un plan de santé comprend des fournisseurs de soins de santé tels que des médecins de soins primaires, des médecins spécialisés, des hôpitaux, des cliniques de soins d'urgence, des laboratoires, des installations de radiologie, des entreprises de soins à domicile, des centres de soins palliatifs, des fournisseurs de matériel médical, des centres de perfusion, des chiropraticiens, des podiatres et le jour même centres de chirurgie.
Les compagnies d'assurance maladie souhaitent que vous utilisiez les prestataires de leur réseau pour deux raisons principales:
- Ces prestataires ont satisfait aux normes de qualité du plan de santé.
- Ils ont accepté d'accepter un taux d'actualisation négocié pour leurs services, en échange du volume de patients qu'ils recevront en faisant partie du réseau du plan.
Pourquoi le réseau de votre plan de santé est important
Vous paierez des quotes-parts et une coassurance moins élevées lorsque vous recevez vos soins d'un fournisseur en réseau, par rapport à lorsque vous recevez vos soins d'un fournisseur hors réseau, et vos frais remboursables maximum seront plafonnés à un niveau inférieur.
En fait, les HMO et les OEB ne paieront généralement même pas les soins que vous recevez d'un fournisseur hors réseau, à moins qu'il ne s'agisse d'une situation d'urgence. Et même les PPO les moins restrictifs - qui paient pour les soins hors réseau - vous obligent généralement à payer une coassurance de 20% ou 30% pour les fournisseurs en réseau, contre une coassurance de 50% ou 60% pour les fournisseurs hors réseau. Et ils ont tendance à avoir des franchises plus élevées et des maximums remboursables lorsque vous sortez du réseau. Dans certains cas, ils ne limitent pas du tout les coûts directs si vous voyez un fournisseur hors réseau (l'ACA exige des plans de santé sans droits acquis pour limiter les coûts directs des prestations de santé essentielles. , mais uniquement dans le réseau; il n'y a aucune restriction sur le montant des frais remboursables si vous sortez du réseau).
Un fournisseur en réseau facturera votre plan de santé directement, en percevant uniquement la quote-part ou le montant déductible de votre part au moment des services (pour la coassurance, qui est un pourcentage du montant total - plutôt qu'un taux forfaitaire comme la quote-part et la franchise - il est généralement préférable de demander au fournisseur de facturer d'abord l'assurance, puis votre facture sera déterminée en fonction d'un pourcentage du taux négocié que le transporteur a avec le fournisseur).
Cependant, un fournisseur hors réseau peut ne pas déposer une réclamation d'assurance à votre place. En fait, beaucoup exigent que vous payiez vous-même la totalité de la facture et que vous soumettiez ensuite une réclamation à votre compagnie d'assurance afin que celle-ci puisse vous rembourser. C'est beaucoup d'argent de votre part, et s'il y a un problème avec la réclamation, c'est vous qui avez perdu l'argent.
Un fournisseur de réseau n'est pas autorisé à vous facturer le solde. Ils doivent accepter le taux contractuel - qui comprendra votre franchise, votre quote-part et / ou votre coassurance, ainsi que la partie de la réclamation, le cas échéant, que votre assureur paie - comme paiement intégral ou ils seront en violation de leur contrat auprès de votre caisse maladie.
Mais comme les fournisseurs hors réseau n'ont aucun contrat avec votre compagnie d'assurance, ces règles ne s'appliquent pas à eux. En général, un fournisseur hors réseau peut vous facturer quel que soit son taux facturé, peu importe ce que votre compagnie d'assurance maladie dit être des frais raisonnables et habituels pour ce service. Étant donné que votre compagnie d'assurance ne paiera qu'un pourcentage des frais raisonnables et habituels (en supposant que votre plan couvre du tout les soins hors réseau - beaucoup ne le font pas), vous serez pris en charge pour le reste de la facture avec un fournisseur hors réseau. Ainsi, un fournisseur en réseau est généralement la meilleure option.
Modifications du réseau des fournisseurs dans le cadre de l'ACA
La loi sur les soins abordables exige que les régimes d'assurance-maladie couvrent les services d'urgence hors réseau avec le même partage des coûts qu'ils utiliseraient si le fournisseur avait été connecté au réseau. Cela signifie votre franchise, quote-part et coassurance applicables pour les soins d'urgence. seront les mêmes que si vous aviez reçu les soins d'urgence en réseau.
Mais il n'y a aucune exigence fédérale selon laquelle la salle d'urgence hors réseau accepte le paiement au niveau du réseau de votre plan de santé comme paiement intégral. Cela signifie que les médecins de l'hôpital et des urgences sont toujours autorisés à vous facturer le solde de la partie des soins d'urgence que vous avez reçue qui n'a pas été payée par le paiement au niveau du réseau de votre plan de santé (vous pouvez voir comment cela pourrait se produire, si vous considérez que les plans de santé négocient des tarifs inférieurs avec leurs hôpitaux du réseau, et un hôpital hors réseau peut ne pas considérer ces tarifs inférieurs comme suffisants). Ceci est connu sous le nom de «facturation de solde surprise», car le caractère d'urgence du traitement médical empêchait le patient de déterminer activement à l'avance si tous les participants à ses soins étaient en réseau.
De nombreux États sont intervenus avec des lois et des règlements pour aborder la facturation du solde surprise, optant pour diverses dispositions qui tiennent le patient inoffensif dans des situations comme celle-ci. Ces règles basées sur l'État sont conçues pour garantir que les patients ne doivent payer leurs montants de partage des coûts habituels dans le réseau que dans les situations d'urgence, même si leurs soins sont fournis en dehors du réseau. Les règles adoptent différentes approches quant à la façon dont les montants de paiement doivent être déterminés, mais cela se fait entre l'assureur et les prestataires de soins, sans que le patient soit pris au milieu.
Mais les efforts du gouvernement fédéral pour créer des protections similaires des consommateurs au niveau national n'ont jusqu'à présent pas été couronnés de succès. Ainsi, les personnes vivant dans des États qui n'ont pas abordé ce problème sont toujours exposées au risque de facturation surprise si elles reçoivent des soins d'urgence en dehors du réseau de prestataires de leur régime de santé.
Sur le marché individuel (assurance maladie que vous achetez pour vous-même, plutôt que d'obtenir auprès d'un employeur ou d'un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid), les réseaux de prestataires se sont rétrécis au cours des dernières années. Il existe diverses raisons à cela, notamment:
- Les compagnies d'assurance maladie se sont concentrées sur la recherche de prestataires offrant le meilleur rapport qualité-prix.
- Les réseaux plus petits donnent aux opérateurs un plus grand pouvoir de négociation en termes de prix.
- Les plans PPO à large réseau ont tendance à attirer les patients plus malades et les coûts de réclamation qui en résultent sont plus élevés.
- Les HMO avec des exigences de portier aident les assureurs à réduire les coûts, contrairement aux OPP où les patients peuvent choisir de s'adresser directement à un spécialiste plus coûteux.
Les assureurs du marché individuel ne peuvent plus recourir à la souscription médicale pour refuser la couverture aux personnes souffrant de maladies préexistantes. Et la couverture qu'ils doivent fournir est assez uniforme et étendue, grâce aux exigences essentielles de santé de l'ACA. Les transporteurs sont également limités en termes de pourcentage de primes qu'ils peuvent dépenser en frais administratifs, grâce aux exigences du ratio de sinistres médicaux de l'ACA.
Tout cela leur a laissé moins d'options pour rivaliser sur les prix. Une avenue qu'ils ont encore est de passer de plans PPO à réseau étendu plus coûteux à des HMO et des OEB à réseau étroit. Cela a été une tendance dans de nombreux États au cours des dernières années, et certains États n'ont plus de grands opérateurs proposant des plans PPO sur le marché individuel. Pour les inscrits en bonne santé, ce n'est généralement pas un problème, car ils n'ont pas tendance à avoir une longue liste de fournisseurs existants qu'ils souhaitent continuer à utiliser. Mais les OPP à large réseau ont tendance à attirer les inscrits malades - malgré les primes plus élevées - car ils permettent l'accès à un plus large éventail de spécialistes et d'installations médicales. Étant donné que les régimes de santé ne peuvent plus discriminer les inscrits malades en leur refusant une couverture, de nombreux transporteurs ont choisi de limiter leurs réseaux à la place.
Dans certains États, des réseaux à plusieurs niveaux sont disponibles, avec un partage des coûts moins élevé pour les patients qui utilisent des fournisseurs du niveau préféré du transporteur.
Tout cela signifie qu'il est plus important que jamais de revoir les détails du réseau de votre assurance maladie, de préférence avant d'utiliser votre couverture. Assurez-vous de comprendre si votre plan couvrira les soins hors réseau (beaucoup ne le font pas) et si c'est le cas, combien cela vous coûtera. Cela implique de parler avec le fournisseur de soins médicaux ainsi qu'avec votre assureur, car votre assureur ne serait en mesure de fournir que leurs montants raisonnables et habituels et la partie de ce qu'ils paieront selon les conditions de votre plan, mais la facturation du solde pourrait vous pousser à sortir. frais de poche plus élevés. Assurez-vous de savoir si votre plan vous oblige à obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires avant de consulter un spécialiste et pour quels services une autorisation préalable est requise. Plus vous en saurez sur le réseau de votre régime, moins vous serez stressé lorsque vous devrez éventuellement utiliser votre couverture pour une réclamation médicale importante.
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