Quelle est la différence entre une quote-part et une coassurance? La quote-part et la coassurance aident les compagnies d'assurance maladie à économiser de l'argent (et donc à réduire vos primes) en vous rendant responsable d'une partie de vos factures de soins de santé. Les deux sont des formes de partage des coûts, ce qui signifie que vous payez une partie du coût de vos soins et que la compagnie d'assurance maladie paie une partie du coût de vos soins. La différence entre la quote-part et la coassurance réside dans:
- Comment la part du coût est répartie entre vous et votre compagnie d'assurance maladie, y compris la fréquence à laquelle vous devez payer.
- Le montant du risque financier auquel chacun vous expose.
Verywell / Laura Porter
Comment fonctionne un Copay
Une quote-part (quote-part) est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous utilisez un type particulier de service de santé. Par exemple, vous pourriez avoir une quote-part de 40 $ pour voir un médecin de soins primaires et une quote-part de 20 $ pour remplir une ordonnance. Tant que vous restez dans le réseau et que vous remplissez toutes les conditions d'autorisation préalables de votre plan, vous payez le montant de la quote-part, votre compagnie d'assurance maladie paie le reste de la facture, et c'est fini. Votre quote-part pour ce service particulier ne change pas, quel que soit le prix facturé par le médecin ou le coût de la prescription (bien que les médicaments plus chers aient tendance à se situer dans des niveaux de quote-part plus élevés, et les médicaments les plus chers ont souvent une coassurance à la place, ce que nous '' Je vais discuter dans une minute).
Contrairement à une franchise, qui est un montant spécifié par personne et / ou famille à payer par année d'assurance, vous payez une quote-part chaque fois que vous utilisez ce type de service de santé.
Exemple
Si vous avez une quote-part de 40 $ pour les visites chez le médecin et que vous voyez le médecin trois fois pour une entorse à la cheville, vous devrez payer 40 $ à chaque visite, pour un total de 120 $.
Comment fonctionne la coassurance
Avec la coassurance, vous payez un pourcentage du coût d'un service de soins de santé - généralement après avoir atteint votre franchise - et vous ne devez continuer à payer la coassurance que jusqu'à ce que vous ayez atteint le montant maximal de votre plan pour l'année. Votre compagnie d'assurance maladie prend en charge le reste des frais. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20% pour l'hospitalisation, cela signifie que vous payez 20% du coût de l'hospitalisation, et votre assurance maladie paie les 80% restants.
Étant donné que les compagnies d'assurance maladie négocient des tarifs réduits auprès de leurs fournisseurs en réseau, vous payez la coassurance.sur le tarif réduit. Par exemple, si vous avez besoin d'une IRM, l'installation d'IRM pourrait avoir un tarif standard de 600 $. Mais, puisque votre compagnie d'assurance maladie a négocié un taux réduit de 300 $, votre coût de coassurance serait de 20% du taux d'actualisation de 300 $, soit 60 $.
La facturation de la coassurance sur le plein tarif plutôt que sur le tarif réduit est une erreur de facturation potentielle qui vous coûtera plus que ce que vous devriez payer. Si votre plan utilise la coassurance, vous voudrez vous assurer que la facture est d'abord envoyée à votre compagnie d'assurance maladie pour les ajustements applicables, puis votre part vous est facturée (au lieu de payer votre pourcentage à l'avance à ce moment-là. de service).
Avantages et inconvénients de Copay par rapport à la coassurance
L’avantage d’une quote-part est qu’il n’est pas surprenant de savoir combien vous coûtera un service. Si votre quote-part est de 40 $ pour voir le médecin, vous savez exactement combien vous devrez avant même de prendre le rendez-vous. D'un autre côté, si le service coûte réellement moins cher que la quote-part, vous devez toujours payer la quote-part complète (cela peut parfois être le cas pour les ordonnances génériques, qui peuvent avoir un coût de détail si bas que la quote-part de votre plan de santé pour le niveau 1. les médicaments peuvent être plus élevés que le prix de détail des médicaments). Si vous consultez fréquemment le médecin ou si vous remplissez de nombreuses ordonnances, les quotes-parts peuvent s’accumuler rapidement.
La coassurance est plus risquée pour vous car vous ne saurez pas exactement combien vous devrez jusqu'à ce que le service soit effectué.
Par exemple, vous pourriez obtenir une estimation de 6 000 $ pour votre prochaine chirurgie. Puisque vous avez une coassurance de 20%, votre part des coûts devrait être de 1 200 $. Mais que se passe-t-il si le chirurgien rencontre un problème inattendu pendant la chirurgie et doit également le résoudre? Votre facture de chirurgie pourrait s'élever à 10 000 $ au lieu de l'estimation initiale de 6 000 $. Étant donné que votre coassurance représente 20% du coût, vous devez maintenant 2000 $ au lieu des 1200 $ que vous aviez prévu (le maximum de votre plan de santé plafonnera le montant que vous devez payer dans une année donnée, donc ce n'est pas un risque illimité).
Il peut également être difficile d'obtenir une estimation précise du coût d'une procédure planifiée, car les détails des tarifs négociés par le réseau sont souvent exclusifs. Même dans les cas où ce n'est pas le cas, il peut parfois être difficile ou impossible pour un hôpital ou un chirurgien de fournir une estimation précise avant que la procédure ne soit terminée et qu'ils sachent exactement ce qu'il fallait faire.
Les compagnies d’assurance aiment la coassurance parce qu’elles savent que vous devrez assumer une part plus importante du coût des soins onéreux dans le cadre d’un accord de coassurance que si vous payiez une simple quote-part. Ils espèrent que cela vous motivera à vous assurer que vous avez vraiment besoin de ce test ou de cette procédure coûteuse, car votre part du coût peut représenter beaucoup d'argent, même si elle ne représente que 20 ou 30% de la facture.
Quand la franchise s'applique-t-elle?
La plupart des régimes d'assurance maladie ont une franchise qui doit être respectéeavant quele partage de la coassurance entre en jeu. Cela signifie que vous paierez 100% du coût négocié du plan pour votre traitement médical jusqu'à ce que vous atteigniez la franchise, etalorsle partage de la coassurance s'appliquera jusqu'à ce que vous atteigniez votre montant maximal pour l'année.
Exemple
Si votre plan a une franchise de 1000 $, puis une coassurance de 80/20, vous paierez les premiers 1000 $ pour les services qui s'appliquent à la franchise (qui n'inclut généralement aucun service pour lequel une quote-part s'applique), puis vous commencerez à payer 20% de vos frais ultérieurs, la compagnie d'assurance payant 80%. Cela continuera comme ça jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche. Si et quand cela se produit, la compagnie d'assurance commencera à payer 100% de vos frais couverts pour le reste de l'année.
Les copay s'appliquent généralement dès le début, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise, car ils ont tendance à s'appliquer à des services distincts de la franchise. Votre plan peut avoir une franchise et une coassurance qui s'appliquent aux soins hospitaliers, mais des quotes-parts qui s'appliquent aux visites au bureau et aux ordonnances.
Cependant, certains plans sont conçus de manière à ce que vous deviez d'abord payer la franchise, puis vous commencez à avoir des copay pour certains services. Ainsi, votre plan peut appliquer tous les frais (à l'exception des soins préventifs, en supposant que votre plan est conforme à la loi sur les soins abordables) à votre franchise, et vous les faire payer en totalité jusqu'à ce que vous atteigniez la franchise. À ce stade, le plan pourrait commencer à avoir une quote-part de 30 $ pour les visites au bureau. Avec un plan comme celui-là, vous paieriez le prix total pour une visite au bureau avant de respecter la franchise (et le montant que vous payez compterait dans la franchise), mais vous ne paieriez alors que 30 $ pour une visite au bureau après avoir rencontré le franchise, et votre compagnie d’assurance paiera le reste du coût de cette visite.
Il est également assez courant que les régimes d'assurance-maladie imposent une franchise distincte qui s'applique aux médicaments sur ordonnance. Si votre régime comporte une franchise sur ordonnance, vous devrez payer le montant total du tarif négocié de votre régime d'assurance-maladie pour certaines ordonnances jusqu'à ce que vous atteigniez la franchise du régime d'assurance-médicaments. Après cela, la structure de la quote-part ou de la coassurance du régime entrera en vigueur, l'assureur payant une partie du coût lorsque vous remplissez les ordonnances.
Il y a beaucoup de variations d'un régime de santé à un autre, alors lisez les petits caractères de votre régime pour comprendre le fonctionnement de votre franchise: combien cela coûte-t-il? qu'est-ce qui compte pour cela? Recevez-vous une quote-part pour certains services avant de respecter la franchise? Votre plan commence-t-il à offrir des copays une fois que vous avez atteint la franchise? Ce sont toutes des questions que vous voudrez comprendre avant d'utiliser votre couverture.
Comment un copay et une coassurance sont utilisés ensemble
Vous pourriez finir par payer simultanément une quote-part et une coassurance pour différentes parties d'un service de santé complexe. Voici comment cela pourrait fonctionner: disons que vous avez une quote-part de 50 $ pour les visites chez le médecin pendant que vous êtes à l'hôpital et une coassurance de 30% pour l'hospitalisation. Si le médecin vous rend visite quatre fois à l'hôpital, vous finirez par devoir une quote-part de 50 $ pour chacune de ces visites, soit un total de 200 $ en quote-part. Vous devrez également à l’hôpital un paiement de coassurance de 30% pour votre part de la facture d’hôpital. Il peut sembler qu'on vous demande de payer à la fois une quote-part et une coassurance pour le même séjour à l'hôpital. Mais vous payez vraiment une quote-part pour les services du médecin et une coassurance pour les services de l’hôpital, qui sont facturés séparément.
De même, si vous avez une quote-part de visite de bureau, elle ne couvre généralement que la visite de bureau elle-même. Si votre médecin prélève du sang pendant la visite et l'envoie à un laboratoire, vous pourriez finir par recevoir une facture pour les travaux de laboratoire, distincte de la quote-part que vous avez payée pour voir le médecin. Vous devrez peut-être payer le coût total des travaux de laboratoire (si vous n'avez pas encore atteint votre franchise) ou vous devrez peut-être simplement payer un pourcentage du coût (c'est-à-dire la coassurance) si vous avez déjà atteint votre franchise. Mais dans tous les cas, cela s'ajoutera probablement à la quote-part que vous avez payée pour la visite au bureau.
Certains plans de santé ont des copay qui s'appliquent dans certaines situations, mais sont annulés dans d'autres. Un exemple courant est celui des copay qui s'appliquent aux visites aux urgences, mais qui sont annulés si vous finissez par être admis à l'hôpital. Dans le cadre de ce type de plan, une visite aux urgences qui n'entraîne pas une admission à l'hôpital pourrait être une quote-part de 100 $. Mais si la situation est suffisamment grave pour que vous finissiez par être hospitalisé, vous n'auriez pas à payer la quote-part de 100 $, mais vous devrez plutôt payer votre franchise et votre coassurance (pour la visite complète à l'hôpital, y compris votre temps aux urgences). et votre temps en tant que patient admis), jusqu'à concurrence du montant maximal de votre plan.
Copay et coassurance pour les médicaments sur ordonnance
La différence entre la quote-part et la coassurance peut être particulièrement déroutante avec la couverture des médicaments sur ordonnance. La plupart des assureurs-maladie ont une liste de médicaments qui vous indique les médicaments couverts par le régime d'assurance-maladie et le type de partage des coûts requis. Le formulaire classe les médicaments dans différentes catégories de prix, ou niveaux, et exige un arrangement de partage des coûts différent pour chaque niveau.
Par exemple, le niveau le plus bas pourrait être les médicaments génériques et les médicaments courants, plus anciens et bon marché. Ce niveau pourrait exiger une quote-part de 15 $ pour un approvisionnement de 90 jours d'un médicament. Le deuxième niveau pourrait être des médicaments de marque plus chers et exiger une quote-part de 35 $ pour un approvisionnement de 90 jours. Mais le niveau supérieur (sur la plupart des régimes de santé, il s'agit du niveau 4 ou 5, mais certains régimes de santé divisent les médicaments en six niveaux) peut être des médicaments spécialisés très coûteux qui coûtent des milliers de dollars par dose.
Pour ce niveau, le plan de santé peut abandonner le partage des coûts de la quote-part qu'il a utilisé sur les niveaux inférieurs et passer à une coassurance allant de 20% à 50%. La coassurance sur les médicaments les plus chers permet à l'assureur de limiter son risque financier en vous reversant une part plus importante du coût du médicament. Cela peut être déroutant car la plupart de vos ordonnances nécessiteront une quote-part fixe, mais les ordonnances les plus chères, les médicaments de premier plan, nécessiteront un pourcentage de coassurance plutôt qu'une quote-part.
Comme indiqué ci-dessus, certains régimes d'assurance-maladie ont des franchises distinctes pour les médicaments sur ordonnance et certains comptent toutes les dépenses (y compris les médicaments sur ordonnance) dans la franchise globale du régime. Dans ces scénarios, vous devez respecter la franchise avant que le régime de soins de santé ne commence à payer une partie de vos frais de médicaments, bien que vous obteniez le taux négocié du régime de santé pour les ordonnances.
Si vous êtes confronté à la possibilité de devoir payer des milliers de dollars par mois pour des médicaments spécialisés, vous serez heureux de savoir qu'une fois que vous aurez atteint le maximum de votre plan pour l'année, votre plan de santé commencera. payer 100% du coût des médicaments pour le reste de l'année.
À moins que votre régime ne bénéficie de droits acquis ou de droits acquis, le montant maximal des frais remboursables ne peut pas être supérieur à 8150 $ en 2020 (ces limites s'appliquent à une seule personne; si plus d'une personne de votre famille a besoin de soins médicaux, la limite combinée est deux fois plus élevée. ).
Un mot de Verywell
La coassurance par rapport à la quote-part peut être déroutante, mais comprendre la différence entre la quote-part et la coassurance signifie que vous êtes mieux équipé pour choisir un plan de santé qui répond à vos attentes, à votre budget pour les frais médicaux et à détecter les erreurs dans vos factures médicales.
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