Un plan Gold est un type d'assurance maladie qui paie, en moyenne, 80% des dépenses de soins de santé couvertes pour une population standard. Les participants au plan paient les 20% restants des frais de santé avec leurs quotes-parts, coassurance et franchise.
Pour faciliter la comparaison de la valeur que vous obtenez pour l’argent que vous dépensez en primes d’assurance maladie, la loi sur les soins abordables (ACA) a créé de nouvelles catégories de couverture pour les régimes individuels et pour petits groupes (mais pas pour les régimes de grands groupes). Ces plans sont divisés en niveaux ou niveaux - platine, or, argent et bronze - en fonction de leur valeur actuarielle.
Tous les plans de santé d'un niveau donné offrent à peu près la même valeur globale. Pour les plans de niveau Or, la valeur est de 80%. Les plans Platine offrent une valeur de 90%, l'argent une valeur de 70% et le bronze une valeur de 60%. Dans chaque cas, il existe une plage acceptable de -4 / + 2 pour les plans argent, or et platine, et -4 / + 5 pour les plans bronze (notez que la Californie fixe sa gamme à -2 / + 4).
Bien que l'ACA ait appelé à la création de plans de santé aux quatre niveaux métalliques, il existe très peu de plans de platine disponibles pour les personnes qui achètent leur propre couverture sur le marché individuel (c'est-à-dire par le biais de l'échange ou directement auprès d'un assureur, par opposition à l'obtention de leur couverture par un employeur). La plupart des plans disponibles sur le marché individuel sont en bronze, en argent ou en or.
Steven Hunt / Getty ImagesQu'est-ce que l'assurance maladieÉvaluerMoyenne?
La valeur actuarielle vous indique le pourcentage des dépenses de santé couvertes qu'un régime devrait payer pour l'ensemble de ses membres. Cela ne signifie pas que vous, personnellement, aurez exactement 80% de vos frais de soins de santé payés par votre plan or (ou dans la plage admissible du plan or de 76 à 82%). Vous pourriez avoir plus ou moins de 80% de vos dépenses payées selon la façon dont vous utilisez votre plan de santé Gold. La valeur est une moyenne répartie sur tous les membres d’un régime.
Ceci est mieux illustré par un exemple: Prenons une personne avec un plan Gold qui n'a qu'une seule visite chez le médecin au cours de l'année et quelques travaux de laboratoire. Peut-être que sa quote-part est de 35 $ par visite, et son assurance paie 100 $ de plus pour la visite au bureau. Mais le travail de laboratoire est compté dans sa franchise, il doit donc payer la facture complète, qui finit par être de 145 $ après la réduction négociée par le réseau. En fin de compte, il a payé 180 $ et son assurance a payé 100 $. Son assurance n'a donc payé qu'environ 36% de ses frais (100 $ sur un total de 280 $).
Mais maintenant, considérez la même personne, avec le même plan d'or, développer un cancer au cours de l'année. Il a plusieurs visites de bureau à 35 $ chacun, rencontre sa franchise de 2500 $ peu de temps après le diagnostic et atteint son maximum de 3500 $ avant même de commencer la chimiothérapie. Après cela, son assurance paie tout, tant qu'il reste en réseau. À la fin de l'année, son assurance a payé 230 000 $ et il a payé 3 500 $. Son assurance a donc couvert plus de 98% de ses frais.
Dans les deux cas, c'est le même plan Gold, et il paie en moyenne 80% des frais médicaux couvertsdans une population standard. Mais comme le montrent les exemples ci-dessus, le pourcentage dechaque membreles coûts couverts dépendront entièrement de la quantité de soins médicaux dont un membre a besoin et varieront donc considérablement d'une personne à l'autre.
Les choses que votre assurance maladie ne couvre pas du tout ne sont pas prises en compte lors de la détermination de la valeur d'un plan de santé. Par exemple, si votre plan de santé de niveau or ne paie pas pour la chirurgie esthétique ou les médicaments en vente libre comme les comprimés contre le rhume ou la crème de premiers soins, le coût de ces éléments n'est pas inclus dans le calcul de la valeur de votre plan.
Les éléments couverts par votre plan de santé sans aucun partage des coûts sont inclus. Ainsi, le contrôle des naissances et les soins préventifs gratuits fournis par votre plan de santé sont inclus lorsque la valeur de votre plan est déterminée.
Que devrez-vous payer?
Vous paierez des primes mensuelles pour le plan de santé. Les primes des plans Gold ont tendance à être plus chères que les plans à valeur actuarielle inférieure, car les plans Gold paient plus pour vos factures de soins de santé que les plans Silver ou Bronze. Les primes du plan Or seront généralement moins chères que les primes du plan Platine, car les plans Or paient un pourcentage inférieur des dépenses de soins de santé que les plans Platine paient.
Mais ces directives de tarification intuitives ne s'appliquent plus nécessairement au marché individuel. L'échelle de prix normale - les forfaits bronze étant généralement les moins chers, suivis de l'argent, puis de l'or, puis du platine - ne s'est pas nécessairement vérifié ces dernières années. Étant donné que le coût des réductions de partage des coûts (RSE) a été ajouté aux primes du plan argent dans la plupart des États depuis 2018, il est possible de trouver des plans or dans de nombreux domaines qui sont moins chers que les plans argent. marché de groupe, cependant, car les prestations de RSE ne sont pas disponibles sur les régimes de petits groupes (les assureurs n'ont donc pas eu à ajouter le coût de la RSE aux primes d'assurance maladie collective).
En plus des primes, vous devrez également payer le partage des coûts comme les franchises, la coassurance et les quotes-parts lorsque vous utiliserez votre assurance maladie. La façon dont chaque régime oblige les participants à payer leur part de 20% des dépenses globales de soins de santé variera. Par exemple, un plan or pourrait avoir une franchise élevée de 2 500 $ associée à une faible coassurance de 10%. Un plan d'or concurrent peut avoir une franchise inférieure associée à une coassurance plus élevée ou plus de copays.
Pourquoi choisir un plan Or?
En choisissant un plan de santé, si cela ne vous dérange pas de payer des primes plus élevées pour qu'un plus grand pourcentage de vos frais de soins de santé soit payé par votre assureur maladie, un plan de niveau or pourrait être un bon choix pour vous. Si l'idée d'avoir à payer des frais moindres lorsque vous utilisez votre plan de santé - en échange de primes potentiellement plus élevées - vous intéresse, alors un plan or pourrait être un bon match.
Les plans Gold sont susceptibles de plaire aux personnes qui prévoient d'utiliser leur assurance maladie, qui craignent d'être responsables de frais élevés lorsqu'ils ont besoin de soins, ou qui peuvent se permettre de payer un peu plus chaque mois pour un peu plus de tranquillité. l'esprit qu'ils auraient avec un plan en argent ou en bronze.
Mais comme indiqué ci-dessus, il peut être plus judicieux pour les acheteurs individuels du marché dans certaines régions d'acheter un plan or simplement parce qu'il est moins cher qu'un plan argent, bien qu'il offre une meilleure couverture (notez quepour les personnes éligibles à des réductions de partage des coûts et qui ne gagnent pas plus de 200% du seuil de pauvreté, les plans argent disponibles dans l'échange seront modifiés pour avoir une valeur actuarielle bien supérieure à 80%, ce qui signifie qu'ils fourniront une couverture plus robuste que les plans or).C'est le cas depuis 2018, lorsque le coût de la RSE a commencé à s'ajouter aux primes du plan argent, ce qui a entraîné des primes disproportionnées pour les plans argent.
Cette structure de prix - qui se traduit par des plans or moins chers que les plans argent dans certaines régions - pourrait se poursuivre indéfiniment à moins que la réglementation ne change pour empêcher les assureurs d'ajouter le coût des réductions de partage des coûts aux primes des plans argent. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a envisagé la possibilité de modifier les règles sur la façon dont les coûts de la RSE peuvent être ajoutés aux primes, mais le Congrès a agi en 2019 pour empêcher le HHS d'interdire aux assureurs d'ajouter le coût de la RSE aux primes du plan argent en 2021. Et dans les paramètres finaux des prestations et des paiements pour 2021, HHS n'a pas du tout mentionné le chargement d'argent, même pour spéculer sur la possibilité de changements pour 2022 ou une année future. Donc, pour le moment, les primes du plan argent sont susceptibles de continuer à être disproportionnées (ce qui se traduit également par des subventions de primes disproportionnées).
Pour les personnes admissibles à des réductions de partage des coûts, le plan argent est susceptible de fournir une meilleure valeur, d'autant plus que les plans argent ont une valeur actuarielle bien supérieure à 80% pour les bénéficiaires de la RSE dont le revenu ne dépasse pas 200% du seuil de pauvreté. Mais pour les gens quineêtre admissibles à des réductions de partage des coûts (c.-à-d. que leur revenu est supérieur à 250% du seuil de pauvreté, ou 31900 $ pour une seule personne achetant une couverture pour 2021), un plan or offrira une meilleure couverture et peut avoir des primes moins élevées, selon la région.
Si vous travaillez pour un petit employeur qui offre une option de plan or en plus de plans à d'autres niveaux de métaux, vous devrez comparer les options côte à côte pour voir laquelle fonctionnera le mieux pour votre situation. Le coût de la RSE n'est pas un facteur sur le marché parrainé par l'employeur, car la RSE n'est pas fournie dans les régimes de santé collectifs. Ainsi, les régimes or parrainés par l'employeur auront toujours tendance à être plus chers que les régimes bronze et argent, mais moins chers que les régimes platine proposés par le même assureur (cependant, les coûts varient considérablement d'un assureur à l'autre; l'assureur A peut avoir un plan or moins cher que les plans bronze de l'assureur B).
Pourquoi ne pas choisir un Gold Pan?
Ne choisissez pas un plan de santé de niveau or si une prime mensuelle peu élevée est le facteur le plus important pour vous. Vous aurez probablement des primes moins élevées si vous choisissez plutôt un plan argent ou bronze (sauf, comme indiqué ci-dessus, dans les situations où un plan or finit par coûter moins cher qu'un plan argent en raison du coût de la RSE ajouté au plan argent primes).
Si vous êtes admissible à des subventions de partage des coûts parce que votre revenu est égal ou inférieur à 250% du niveau de pauvreté fédéral, vous n'êtes admissible aux subventions de partage des coûts que si vous choisissez un plan de niveau argent et l'achetez sur la santé de votre État. échange d'assurance. Même si votre revenu est suffisamment bas pour être admissible, vous n’obtiendrez pas les subventions de partage des coûts si vous choisissez un plan Or.
Les subventions de partage des coûts réduisent votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance, de sorte que vous payez moins lorsque vous utilisez votre assurance maladie. En effet, une subvention à frais partagés augmentera la valeur de votre plan de santé sans augmenter les primes mensuelles. C’est comme obtenir un surclassement gratuit de l’assurance maladie. Si vous choisissez un plan argent plutôt qu'un plan or, votre subvention à frais partagés pourrait vous aider à obtenir la même valeur que vous auriez obtenue avec un plan or ou platine, mais pour les primes inférieures d'un plan argent. Vous ne bénéficierez pas de la mise à jour gratuite si vous choisissez un plan de niveau Or.
