Les gens ont tendance à penser à Medicaid comme une ressource gratuite, mais en réalité, cela n'a pas été le cas. Le partage des coûts a toujours fait partie du processus, et chaque État a une limite quant au montant qu'il paiera. Dans certains États, les gens doivent payer des primes chaque mois. Le Healthy Indiana Plan est l'un des premiers programmes à faire cela, et il donne l'exemple au reste de la nation.
Luis Alvarez / Getty ImagesFinancement de Medicaid
Lorsque Medicaid a été créé en 1965, il était destiné à offrir des soins de santé à ceux qui pouvaient le moins se le permettre, à savoir les pauvres, les femmes enceintes et les personnes handicapées. Avec l'adoption de la loi sur les soins abordables (Obamacare) en 2010, la définition de ce que signifiait être pauvre a changé. Le revenu brut ajusté modifié (MAGI), par opposition aux revenus et aux actifs strictement, détermine si une personne est éligible à Medicaid.
Qu'un État choisisse ou non d'étendre Medicaid (37 États, dont le District de Columbia, l'ont fait), plus de personnes sont couvertes par le programme que jamais auparavant. Cependant, avec l'augmentation des inscriptions à Medicaid, de nombreux États ont du mal à suivre le rythme. financièrement. Cela peut empirer si l'administration Trump réussit à réduire le financement du programme en passant de l'appariement fédéral à des subventions globales ou à des limites par habitant. Alors que les États recherchent des moyens innovants d'économiser de l'argent, le public se tourne vers l'Indiana.
Le programme Medicaid de l'État, le Healthy Indiana Plan, facture des primes mensuelles aux gens pour être sur Medicaid, puis il leur enlève leur couverture pendant six mois s'ils ne paient pas à temps.
Est-ce que plus d'États vont facturer des personnes pour Medicaid? Y aura-t-il plus de gens qui perdront leur couverture en conséquence? Plus précisément, les États devraient-ils ajouter des charges financières aux personnes à faible revenu?
Le partage des coûts
Par définition, le partage des coûts signifie que tant la personne qui reçoit les soins que l'assureur (dans ce cas Medicaid) contribuent aux frais de santé. Ces menues dépenses peuvent inclure des quotes-parts, une coassurance, des franchises et / ou des primes. Bien que les programmes Medicaid ne soient pas autorisés à facturer les services d'urgence, les services de planification familiale, les soins liés à la grossesse ou les soins préventifs chez les enfants, ils peuvent facturer l'utilisation non urgente de la salle d'urgence. Ils ont également la possibilité de facturer une quote-part pour les visites au bureau, les visites à l'hôpital et les médicaments.
Cependant, tout le monde n'est pas soumis au partage des coûts Medicaid. Les Indiens d'Amérique ou les autochtones d'Alaska qui reçoivent des soins du Service de santé indien ou des programmes de santé tribaux, les enfants de moins de 18 ans, les personnes vivant dans des établissements de longue durée, les personnes nécessitant des soins palliatifs ou les femmes participant au programme de traitement du cancer du sein et du col de l'utérus sont exemptés de ces menues dépenses.
Medicaid, cependant, peut facturer des primes pour toute personne dont le revenu est égal ou supérieur à 150% du seuil de pauvreté fédéral. Ils peuvent également exiger le paiement des personnes éligibles à Medicaid en vertu du Ticket to Work Act, des enfants handicapés éligibles en vertu de la Family Opportunity Act et des personnes médicalement nécessiteuses (personnes ayant des besoins médicaux élevés qui ne répondent pas à l'éligibilité à Medicaid en fonction des critères de revenu).
Alors que les frais remboursables sont généralement faibles, les États cherchent à augmenter la proportion de partage des coûts autorisée par la loi en demandant des dérogations Medicaid 1115.
Renonciation Medicaid 1115
Les programmes Medicaid à travers le pays changent en raison de la dérogation Medicaid 1115. Ces dérogations, autorisées en vertu de la loi sur la sécurité sociale, permettent aux États de proposer des modifications au programme Medicaid qui n'ont pas été introduites dans la loi d'origine. Cela permet une innovation dans le programme. Cela peut même permettre différents modèles de service et de paiement qui pourraient non seulement économiser de l'argent, mais améliorer les soins aux patients.
Cela ne signifie pas que les États peuvent faire ce qu'ils veulent. Les dérogations à Medicaid 1115 doivent être approuvées par le secrétaire américain à la Santé et aux Services sociaux.
L'une des conditions de ces dérogations est qu'elles restent neutres sur le plan budgétaire pour le gouvernement fédéral. Ils peuvent durer jusqu'à cinq ans et doivent ensuite être renouvelés.
Depuis mars 2020, les États ont utilisé les dérogations à des fins très diverses. Qu'elles affectent l'admissibilité, modifient le partage des coûts, modifient les avantages, élargissent la couverture ou modifient les paiements des fournisseurs, 54 dérogations ont été approuvées dans 42 États avec 25 dérogations supplémentaires en attente.
De plus en plus d'États cherchent maintenant à ajouter des primes et des contributions mensuelles comme exigence de Medicaid. Dans l'Indiana, des primes sont exigées pour tous les inscrits, bien qu'il existe différentes pénalités pour non-paiement en fonction du niveau de revenu de quelqu'un. Ces primes sont supérieures au montant fixé par la loi fédérale.
Le plan de l'Indiana en bonne santé
Le Healthy Indiana Plan, le programme Medicaid de l'État, a guidé la réforme de Medicaid à plusieurs niveaux. Il a éliminé l'admissibilité rétroactive à Medicaid - la couverture du plan commence à la date à laquelle la demande est approuvée, et non 90 jours avant le dépôt de la demande.
Le Healthy Indiana Plan impose des exigences de travail (mais n'applique pas cette exigence jusqu'à ce qu'un procès fédéral soit résolu), et il facture à tout le monde une prime mensuelle fixe, quel que soit le revenu.
Les personnes les plus pauvres selon le plan, ou celles qui gagnent moins de 22% du seuil de pauvreté fédéral (FPL), paient de 1 $ à 1,50 $ par mois selon qu'elles fument ou non. Ceux qui gagnent de 23 à 50% paient de 5 $ à 7,50 $, ceux qui gagnent de 51 à 75% paient de 10 $ à 15 $, ceux qui gagnent de 76 à 100% paient de 15 $ à 22,50 $ et ceux qui gagnent de 101 à 138% paient de 20 $ à 30 $.
Les inscrits gagnant 101% ou plus de la FPL verront leur couverture Medicaid annulée s'ils ne parviennent pas à effectuer leurs paiements dans les 60 jours. Le processus de nouvelle demande de Medicaid ajoute une période d'attente supplémentaire avant que les prestations de couverture ne recommencent. En conséquence, environ 25 000 adultes ont été désinscrits du programme entre 2015 et 2017 pour non-paiement de leurs primes.
Alors que les personnes gagnant moins de 100% de FPL ne seront pas désinscrites de Medicaid si elles ne parviennent pas à effectuer des paiements en temps opportun, leurs prestations seront diminuées. Ils ne seront plus éligibles aux services de vision, dentaires ou chiropratiques, à l'exception des services préventifs, ils devront payer une quote-part pour des services préalablement entièrement couverts. Ces dépenses supplémentaires s'additionnent rapidement, en particulier pour quelqu'un qui n'a pas été en mesure de payer la prime mensuelle de 1 $ en premier lieu.
Un mot de Verywell
Les États utilisent les dérogations Medicaid 1115 pour changer qui est éligible et ce qui est couvert par le programme Medicaid. Qu'il s'agisse d'exigences de travail ou de partage des coûts, on s'inquiète du fait que les soins de santé sont pris aux gens lorsqu'ils en ont le moins les moyens et peut-être quand ils en ont le plus besoin.
