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Le terme «régime de santé à franchise élevée» semble probablement assez explicite. Mais c'est en fait un terme officiel que l'IRS définit - cela ne signifie pas simplement un plan de santé avec une franchise élevée.Les plans de santé à franchise élevée - souvent appelés HDHP - doivent suivre trois règles:
- La franchise doit être d'au moins un certain montant, établi chaque année par l'IRS. Pour 2021, la franchise minimale est de 1400 $ pour une personne seule et de 2800 $ pour une famille, les deux étant inchangés par rapport à 2020. (La couverture HDHP familiale signifie simplement que le plan couvre au moins un autre membre de la famille en plus de l'assuré principal.)
- Le montant maximal ne peut excéder un certain montant, établi chaque année par l'IRS. Pour 2021, le montant maximum à payer pour un HDHP est de 7 000 USD pour une personne seule et de 14 000 USD pour une famille. Ces montants sont plus élevés que les limites respectives de 6900 USD et de 13 800 USD qui s'appliquaient en 2020, mais un peu moins. que les limites générales maximales des frais qui s'appliquent aux plans qui ne sont pas des HDHP.
- Le régime ne peut pas payer les services non préventifs avant que la franchise minimale ne soit atteinte. Cela signifie que les visites et ordonnances non préventives au cabinet doivent être entièrement payées par le patient (mais au tarif négocié par le plan de santé, qui est généralement inférieur au montant facturé par le fournisseur médical). les services non préventifs ne sont pas des HDHP, même s'ils satisfont aux exigences de franchise et de remboursement maximum (c'est parce que les copay impliquent que le patient paie un montant fixe - 25 $ ou 50 $, par exemple - et ensuite l'assureur paie le reste des la facture; cela n'est pas autorisé pour les soins non préventifs sur un HDHP tant que le membre n'a pas atteint la franchise minimale). Mais l'IRS a élargi la liste des services qui peuvent être considérés comme des soins préventifs dans le cadre d'un HDHP, et permet également aux plans de fournir des avantages pré-déductibles pour les tests et le traitement COVID tout en conservant leur statut HDHP.
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Un plan de santé à franchise élevée n'est pas la même chose qu'un plan de santé catastrophique. «Catastrophique» est un terme qui a été utilisé dans le passé pour décrire tout plan de santé avec des coûts directs élevés, mais l'ACA a créé une définition spécifique pour cela. Les plans de santé catastrophiques ne sont disponibles que pour les personnes de moins de 30 ans et pour les personnes qui ont des exemptions pour difficultés du mandat individuel de l'ACA. Et les plans catastrophiques ne peuvent jamais être des HDHP car ils couvrent trois visites de bureau non préventives pré-déductibles et ont -une exposition de poche supérieure aux limites imposées pour les HDHP.
Vous avez besoin d'un HDHP pour contribuer à un HSA
Si vous voulez pouvoir contribuer à un compte d'épargne santé (HSA), vous devez être couvert par un HDHP. Et encore une fois, cela ne signifie pas n'importe quel plan avec une franchise élevée. Cela peut être un point de confusion, car les gens supposent parfois qu'ils peuvent contribuer à un HSA tant que leur plan de santé a une franchise élevée - mais il doit s'agir d'un HDHP réel qui suit les règles de l'IRS pour ce type de plan.
En plus de bénéficier d'une couverture HDHP, vous ne pouvez pas non plus bénéficier d'un autre régime de soins de santé supplémentaire (à quelques exceptions près pour la couverture complémentaire) et vous ne pouvez pas être réclamé comme personne à charge sur la déclaration de revenus de quelqu'un d'autre. vous êtes considéré comme éligible à la HSA, ce qui signifie que vous pouvez faire des contributions à une HSA (ou quelqu'un d'autre, y compris un employeur, peut faire des contributions à votre HSA en votre nom).
Il existe une règle spéciale qui permet à une personne de verser la contribution annuelle maximale à une HSA si elle s'inscrit à un HDHP en milieu d'année (même si c'est aussi tard que le 1er décembre), mais elle doit ensuite rester couverte par un HDHP pendant toute la durée suivante. année. Sinon, les cotisations HSA ne peuvent pas être effectuées pour les mois pendant lesquels vous n'êtes pas éligible à HSA. Par exemple, si vous atteignez 65 ans et que vous vous inscrivez à Medicare, vous devez cesser de contribuer à votre HSA, même si vous continuez à travailler et que vous êtes toujours inscrit au HDHP de votre employeur.
Les franchises sur les non-HDHP ont rapidement augmenté
Comme les franchises sur tous les plans de santé ont augmenté au fil des ans, les franchises minimales pour les HDHP ne sont plus vraiment «élevées», par rapport aux franchises sur les non-HDHP.
Les HSA et les règles pour les HDHP ont été créés en vertu de la loi sur l'amélioration et la modernisation des médicaments sur ordonnance Medicare en 2003, et sont devenus disponibles pour les consommateurs en 2004. À ce moment-là, la franchise minimale de HDHP était de 1 000 $ pour une personne seule et de 2 000 $ pour la couverture familiale. Depuis lors, la franchise minimale HDHP a augmenté de 40%, à 1400 $ et 2800 $, respectivement, pour 2021 (inchangée par rapport à 2020, mais plus élevée que les années précédentes).
Mais quand on regarde les franchises en général, elles ont augmenté beaucoup plus de manière significative. En 2006, la franchise moyenne sur un régime parrainé par l'employeur n'était que de 303 $. En 2019, elle avait augmenté de près de 450%, pour s'établir à 1655 $, bien qu'elle ait légèrement diminué, à 1644 $, en 2020.
Ainsi, les franchises moyennes sur tous les types de régimes parrainés par l'employeur ont augmenté beaucoup plus rapidement que les franchises minimales pour les HDHP, atteignant un point où la franchise moyenne sur un régime parrainé par l'employeur (y compris les régimes qui ne sont pas des HDHP) est maintenant plus élevée que le minimum. franchise admissible pour un HDHP (1 644 $ contre 1 400 $).
Et sur le marché individuel, pour les personnes qui souscrivent leur propre assurance maladie, les franchises moyennes sont encore plus élevées: pour les personnes qui achètent leur propre couverture en dehors de l'échange, les franchises moyennes dépassent 4 000 $ pour une personne seule. ) entraînent une réduction des franchises pour environ la moitié des personnes qui achètent leurs plans dans l'échange, mais les franchises moyennes dans l'échange sont substantielles pour les personnes qui ne sont pas éligibles à la RSE.
Dans la plupart des cas, pour les régimes parrainés par l'employeur ainsi que pour les plans de marché individuels, les HDHP ont tendance à avoir des franchises supérieures aux minimums autorisés par l'IRS. mais il est clair que les franchises moyennes de tous les régimes se situent désormais bien dans la fourchette des «franchises élevées» en ce qui concerne les exigences spécifiques du HDHP.
Ainsi, bien que le concept d'une franchise élevée puisse sembler effrayant, ces plans valent certainement la peine d'être envisagés si vous en avez une en option, surtout si vous avez les moyens de contribuer à un HSA et de profiter des avantages fiscaux qui vont avec. La franchise n'est peut-être pas aussi élevée que ce à quoi vous vous attendiez, et comme nous le verrons dans un instant, le maximum à payer sur un HDHP pourrait être inférieur au maximum à payer sur les autres plans disponibles pour tu.
Réduire les maximums hors de la poche avec les HDHP
Lorsque les HDHP ont fait leurs débuts en 2004, l'IRS a limité leur exposition directe maximale à 5 000 $ pour une personne seule et à 10 000 $ pour une famille. Ces limites sont indexées chaque année en fonction de l'inflation. En 17 ans, ils ont augmenté de 40%, à 7 000 $ et 14 000 $, respectivement, à partir de 2021.
En 2004, il n'y avait aucune limite quant à la hauteur des maximums remboursables pour d'autres types de couverture santé - les HDHP étaient uniques en ce qui concerne le plafond fixé par le gouvernement fédéral sur le montant des dépenses personnelles des inscrits. l'exposition pourrait être. Et alors que les régimes parrainés par l'employeur offraient souvent une couverture assez généreuse avec des frais limités, il n'était pas rare de voir des limites à cinq chiffres sur le marché individuel pour les personnes qui ont acheté leur propre assurance maladie.
Mais à partir de 2014, la loi sur les soins abordables a mis en place des plafonds sur les frais remboursables dans le réseau pour tous les régimes qui n'étaient ni grand-mère ni droits acquis. Ces plafonds sont indexés chaque année, de sorte que les plafonds directs sont autorisés. dans le cadre de l'ACA ont augmenté chaque année.
Mais la formule utilisée pour indexer la limite générale des maximums personnels n'est pas la même que la formule utilisée pour indexer la limite des maximums personnels pour les HDHP. En 2014, les deux limites étaient les mêmes. Le plafond des plafonds directs qui s'appliquait aux HDHP cette année-là était de 6350 $ pour une personne seule et de 12700 $ pour une famille, et ces mêmes limites s'appliquaient également aux non-HDHP.
Mais de 2014 à 2021, le plafond général des dépenses personnelles pour les non-HDHP a augmenté de près de 35%, passant à 8 550 USD pour une personne seule et à 17 100 USD pour une famille. - les maximums de poche pour les HDHP ont augmenté de seulement 10%, passant à 7 000 $ pour une personne seule et à 14 000 $ pour une famille.
En conséquence, les personnes qui achètent sur le marché individuel de l'assurance maladie auront tendance à voir au moins quelques non-HDHP qui ont des franchises plus élevées et des maximums remboursables - et des primes inférieures - que les HDHP disponibles. Et les personnes qui s'inscrivent à un plan de santé auprès d'un employeur pourraient constater que l'exposition maximale directe sur l'option HDHP (si elle est disponible) pourrait être inférieure à l'exposition maximale directe sur le plan plus traditionnel. options.
Cela peut être contre-intuitif, car nous avons tendance à considérer les HDHP comme l'option à faible coût et à franchise élevée. Mais la dynamique des règles régissant les limites directes a lentement fait en sorte que les HDHP ne sont plus les plans les moins chers dans la plupart des régions. Et bien que les HDHP aient tendance à être les plans les moins chers proposés par les employeurs, il n'est pas rare de voir des coûts totaux plus élevés sur les options non HDHP (en conjonction avec une couverture pré-déductible pour les soins non préventifs - il y a toujours un compromis).
Soins et services pré-déductibles HDHP
Aux termes de l'ACA et des règlements fédéraux ultérieurs, tous les régimes de santé sans droits acquis doivent couvrir intégralement une liste précise de soins préventifs sans partage des coûts pour l'assuré. Cela signifie que les soins préventifs doivent être couverts avant la franchise. , et aucune quote-part ou coassurance ne peut être facturée.
Mais les HDHP n'étaient auparavant pas autorisés à payer les soins de santé des membres tant que la franchise minimale (c.-à-d. Au moins 1 400 $ en 2021) n'avait pas été atteinte. Ainsi, en 2013, l'IRS a publié des directives réglementaires pour clarifier qu'un plan de santé pouvait se conformer aux règles de soins préventifs de l'ACA tout en restant un HDHP. Par conséquent, les HDHP couvrent les soins préventifs de la même manière que les autres plans de santé: - déductible, et sans que le membre n'ait à payer quoi que ce soit pour le service (si des services autres que les soins préventifs recommandés sont exécutés, le membre devra payer l'intégralité du coût - au tarif négocié par le réseau - s'il n'a pas encore atteint les déductible).
La règle de l'IRS qui permet aux HDHP de fournir une couverture pré-déductible ne s'applique qu'aux soins préventifs mandatés par le gouvernement fédéral (bien que comme décrit ci-dessous, ces règles ont été un peu assouplies à partir de 2019, et à nouveau en 2020 pour faire face à la pandémie de COVID) . Cela peut entraîner un conflit de règles lorsque les États vont au-delà de ce qu'exige le gouvernement fédéral.
Par exemple, les règles fédérales définissent tous les types de contraception féminine (y compris la ligature des trompes) comme des soins préventifs, de sorte qu'ils sont entièrement couverts par les régimes de santé sans droits acquis. Mais les règles fédérales n'obligent pas les assureurs à couvrir les vasectomies pour les hommes. Et lorsque certains États ont commencé à exiger une couverture pré-déductible de la contraception masculine, il est apparu que leurs résidents ne seraient plus en mesure de contribuer aux HSA, car leur santé les plans ne seraient plus considérés comme des HDHP s'ils respectaient les règles de l'État. Pour remédier à ce problème, l'IRS a émis un allègement transitoire au début de 2018, permettant aux HDHP de fournir une couverture pré-déductible pour la contraception masculine jusqu'à la fin de 2019, sans perdre le statut de HDHP. Cela a donné aux États le temps de réviser leurs lois pour prévoir des exemptions. pour les HDHP, afin qu'ils ne soient pas tenus de fournir des soins - autres que les services préventifs requis par le gouvernement fédéral - avant que la franchise minimale ne soit atteinte.
Si vous regardez la législation des États concernant les mandats d'assurance, vous verrez souvent des règles spéciales pour les HDHP. Par exemple, une loi qui a été promulguée dans le New Jersey en 2020 exige que les plans de santé plafonnent les frais de médicaments d'un inscrit à un maximum de 150 $ / mois à partir de 2021 (250 $ / mois dans le cas des plans bronze ou catastrophique). Cependant, le projet de loi prévoit une exception pour les HDHP, notant qu'ils peuvent continuer d'exiger du membre qu'il paie le coût total des ordonnances jusqu'à ce que la franchise minimale établie par le gouvernement fédéral soit atteinte. Si cette exception n'avait pas été inscrite dans la règle, tous les HDHP réglementés par l'État (c'est-à-dire, une couverture qui n'est pas auto-assurée) dans le New Jersey auraient perdu leur statut de HDHP en vertu de cette nouvelle loi, car ils auraient dû commencer à couvrir une partie des frais médicaux pré-déductibles de leurs membres si et quand le membre avait besoin d'un médicament coûteux.
Bien que les règles de couverture pré-déductible dans le cadre des HDHP soient assez strictes, l'IRS a fait preuve de souplesse sur cette question. Outre l'allégement transitoire pour la couverture contraceptive masculine, l'agence a également publié de nouvelles règles en 2019 qui élargissent la liste des services pouvant être couverts en tant que soins préventifs dans le cadre d'un HDHP.
Selon les nouvelles directives, un HDHP peut fournir une couverture pré-déductible pour plusieurs traitements spécifiques lorsque les patients ont certaines conditions spécifiques:
- Les inhibiteurs de l'ECA et / ou les bêtabloquants peuvent être couverts pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive ou de maladie coronarienne.
- Les tests de cholestérol des statines et des lipoprotéines de basse densité (LDL) peuvent être couverts pour les patients souffrant de maladies cardiaques.
- Les tensiomètres peuvent être couverts pour les patients souffrant d'hypertension
- Les inhibiteurs de l'ECA, les agents hypoglycémiants (y compris l'insuline), le dépistage de la rétinopathie, les glucomètres, les tests d'hémoglobine A1c et les statines peuvent être couverts pour les patients diabétiques.
- Les inhalateurs et les débitmètres de pointe peuvent être couverts pour les patients asthmatiques
- Le traitement anti-résorptif peut être couvert pour les patients souffrant d'ostéoporose ou d'ostéopénie.
- Le test du rapport international normalisé (INR) peut être couvert pour les patients atteints d'une maladie du foie ou de troubles de la coagulation.
- Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) peuvent être couverts pour les patients souffrant de dépression.
Pour être clair, les HDHP ne sont pasobligatoirepour couvrir l'un de ces services pré-déductibles, car ils ne font pas partie du mandat de soins préventifs de l'ACA. Ainsi, les HDHP, ainsi que les non-HDHP, peuvent toujours avoir des conceptions de régime qui imposent un partage des coûts, y compris des franchises, des copay et une coassurance. Mais les nouvelles directives de l'IRS donnent aux assureurs HDHP une certaine flexibilité en termes de capacité à fournir une couverture pré-déductible pour certains services qui peuvent aider à garder les conditions chroniques des membres sous contrôle et les aider à rester en meilleure santé à long terme.
L'IRS a également publié des directives en 2020 qui permettent aux HDHP de couvrir les tests COVID-19 sans partage des coûts, ainsi que le traitement du COVID-19. Le gouvernement fédéral et de nombreux gouvernements des États exigent que pratiquement tous les régimes d'assurance maladie paient pour le le coût des tests COVID sans exiger du membre qu'il paie des quotes-parts, des franchises ou une coassurance. Mais il n'y a aucune exigence fédérale (et très peu d'exigences des États) pour que les plans de santé paient entièrement le coût du traitement COVID. Certains assureurs ont volontairement accepté de le faire, et si ces plans sont des HDHP, les directives de l'IRS leur permettent de maintenir leur statut de HDHP tout en payant le traitement COVID pré-déductible.
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