Vous pourriez espérer qu'être suffisamment malade pour rester à l'hôpital pendant la nuit suffirait à convaincre Medicare de payer sa juste part. Ce qui est juste à vos yeux et aux yeux de Medicare, cependant, peut être très différent.
L'assurance-maladie devant être à court de fonds d'ici 2030, plus tôt si le GOP parvient à adopter sa proposition de loi de révision fiscale, le programme vise à réduire les coûts partout où il le peut. Il le fait en vous compensant certains coûts. Il est important que vous compreniez les règles suivantes, d'autant plus qu'elles sont davantage basées sur le moment où les choses se produisent que sur votre santé.
Ariel Skelley / DigitalVision / Getty ImagesLa règle de deux minuit
Avant la règle de deux minuit, les séjours à l'hôpital étaient basés sur les besoins médicaux. En termes simples, si vous aviez un problème de santé grave, vous étiez hospitalisé parce que l'hôpital était l'endroit le plus approprié pour recevoir ces soins; c'est-à-dire que les tests et les procédures ne peuvent raisonnablement pas être effectués dans un cabinet médical, un service de soins ambulatoires, à domicile ou même dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
Tout cela a changé en 2013 lorsque la règle de deux minuit est entrée en jeu. Maintenant, non seulement il est nécessaire que vous ayez une raison médicale valide pour être admis en tant que patient hospitalisé, mais votre séjour à l'hôpital doit également durer deux minuit. :
Un séjour à l'hôpital commençant à 23 h 59 le 23 janvier et allant à 00 h 01 le 25 janvier (24 heures et 1 minute) compte comme un séjour commençant à 00 h 01 le 23 janvier et allant jusqu'à 00 h 01. 25 janvier (48 heures). Les deux séjours s'étendent sur deux nuits.
L'assurance-maladie a arbitrairement fondé la règle sur la nuit plutôt que sur le temps réel qu'une personne passe à l'hôpital. Cela ne rend pas les choses équitables pour les bénéficiaires, et pour cette raison, de nombreuses personnes et même des hôpitaux ont intenté des poursuites contre le gouvernement.
Ce que cela vous coûte: Lorsque vous n'êtes pas admis en tant que patient hospitalisé, vous êtes placé en observation. Un séjour hospitalier est facturé à Medicare Part A, tandis qu'un séjour d'observation est facturé à Medicare Part B.Pour la partie A, après votre franchise pour chaque période de prestations, vous devrez payer la coassurance par jour après 60 jours et tous les frais après votre réserve à vie de jours a été utilisée. La partie B, cependant, vous facture 20% pour chaque service reçu, y compris les honoraires du médecin une fois que vous avez payé votre franchise. Bien que l'hôpital ne soit pas autorisé à vous facturer plus que le montant annuel de la franchise de la partie A pour un seul service, il coûte additionnez rapidement.
La règle des trois jours pour les établissements de soins infirmiers qualifiés
Les gens peuvent avoir besoin de soins qualifiés après avoir été hospitalisés pour une maladie grave. Ils n’ont peut-être plus besoin du niveau élevé de soins qu’offre un hôpital, mais il peut être physiquement dangereux de rentrer chez eux. Ils peuvent avoir besoin de soins supplémentaires, d'une surveillance étroite et de services fréquents, comme la physiothérapie et l'ergothérapie. Un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) ou un centre de réadaptation peut être approprié dans ces cas.
Toutefois, être admissible à une hospitalisation ne signifie pas nécessairement que vous êtes admissible à des soins de réadaptation après votre hospitalisation. Tout se résume à la règle des trois jours du SNF.
La règle stipule que vous devez être admis en tant que patient hospitalisé pendant trois jours consécutifs pour être admissible à un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Malheureusement, le jour de votre transfert vers l'établissement ne compte pas. En substance, vous devez être classé comme patient hospitalisé pendant quatre jours:
Si vous avez été placé en observation le premier jour, ce jour ne comptera pas pour vos trois jours.
Gardez à l'esprit que Medicare ne permet pas à votre médecin ou à l'hôpital de modifier rétroactivement les ordonnances. Même si votre séjour à l'hôpital dure plus de deux nuits, ces jours ne peuvent pas être convertis en hospitalisation après coup. Cela signifie que vous aurez besoin d'un séjour à l'hôpital encore plus long pour être admissible aux soins en maison de retraite.
Ce que cela vous coûte: Si vous respectez la règle des trois jours du SNF, Medicare Part A couvrira tous les coûts de votre séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié pendant 20 jours. Vous paierez une quote-part plus élevée pour les jours 21 à 100. Après cela, vous serez seul, mais si vous n'êtes pas hospitalisé pendant trois jours consécutifs, tous les frais de réadaptation vous seront facturés directement. Dans ce cas, ni la partie A ni la partie B de Medicare ne couvriront ces services.
Exceptions aux règles de calendrier de Medicare
Les règles changent un peu lorsque vous subissez une intervention chirurgicale. Certaines procédures sont sur une liste réservée aux patients hospitalisés, ce qui signifie que les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) reconnaissent la complexité des chirurgies spécifiques et les approuve automatiquement pour l'admission des patients hospitalisés. La règle de deux minuit ne s'applique pas dans ce cas.
Si vous êtes inclus dans le programme d'épargne partagée Medicare, vous pouvez prétendre à une dérogation à la règle des trois jours du SNF.
Sauf ces exceptions, l'assurance-maladie traditionnelle (partie A et partie B) adhère à la règle de deux minuit et à la règle de trois jours d'hospitalisation. Les plans Medicare Advantage (partie C), en revanche, peuvent offrir plus de flexibilité. Cela peut être une bonne et une mauvaise chose.
Le bon: Un plan Medicare Advantage a la possibilité de reporter la règle des trois jours du SNF Quelle que soit la durée de votre séjour à l'hôpital, vous pourrez peut-être accéder aux soins de réadaptation dont vous avez besoin.
Le mauvais: les plans Medicare Advantage peuvent refuser les chirurgies figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement, ce qui signifie qu'ils n'ont pas à les approuver pour la couverture des patients hospitalisés. Ils pourraient les facturer comme des procédures ambulatoires. Cela pourrait conduire à certaines chirurgies vous coûter plus cher en frais de poche.
The Ugly: De manière générale, les plans Medicare Advantage suivent également la règle des deux minuit.
Un mot de Verywell
Le timing est tout. Medicare limite le montant que paiera la partie A en imposant des restrictions de temps à vos soins. La règle de deux minuit et la règle de trois jours du SNF ont tendance à orienter les soins vers la partie B de Medicare, où vous payez généralement plus de votre poche pour les mêmes services. Malheureusement, vous pourriez avoir plus de mal à obtenir les soins dont vous avez besoin au prix que vous méritez.
.jpg)
.jpg)
