Qu'est-ce que l'upcoding dans la facturation médicale?

L'upcoding est une facturation médicale frauduleuse dans laquelle une facture envoyée pour un service de santé coûte plus cher qu'elle n'aurait dû l'être en fonction du service qui a été effectué. Une facture à jour peut être envoyée à n'importe quel payeur, qu'il s'agisse d'un assureur privé, Medicaid, Medicare ou le patient.

Bien que ce ne soit en aucun cas la norme, une mise à jour peut survenir lorsque vous recevez des services de diagnostic, des procédures médicales ou rendez visite à votre fournisseur de soins de santé. La conséquence de l'upcoding est une augmentation du coût des soins de santé pour tous, car le gouvernement et les payeurs privés répartissent le coût des soins de santé entre tout le monde.

Codes de facturation

Chaque test de diagnostic, visite de bureau ou procédure médicale effectuée par un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé est associé à un code CPT (Current Procedure Terminology) défini par l'American Medical Association (AMA).

Lorsque votre hôpital envoie une facture à votre payeur, ce code CPT correspond à la procédure, et différentes procédures et services ont des coûts plus ou moins élevés. Bien que le code ne se traduise pas directement par le paiement, le paiement de l'hôpital doit être exact tant que la facture contient le bon code.

Comment l'upcoding se produit

Lorsqu'un hôpital upcode, cela signifie que les émetteurs de factures attribuent un code pour un service ou une procédure plus coûteux que celui qui a été effectué.

Par exemple, une simple radiographie peut être facturée comme une radiographie plus complexe, comprenant plus de vues que celles qui ont été réellement réalisées. La sédation peut être facturée comme une anesthésie plus complexe, ou une intervention effectuée par un assistant ou une infirmière peut être facturée comme si elle avait été effectuée par le médecin.

Pourquoi l'upcoding se produit

L'upcoding est illégal, mais il y a des hôpitaux et des fournisseurs de soins de santé qui ont été surpris en train de le faire. Les administrateurs qui gèrent des systèmes de santé peuvent en bénéficier professionnellement lorsque leurs profits sont impressionnants, et l'upcoding est un moyen d'y parvenir en trompant le système.

Certaines pratiques médicales upcode frauduleusement, récoltant des centaines de milliers, voire des millions de dollars. Parfois, les médecins, les infirmières et les prestataires de services avancés qui sont employés ne savent pas que leurs propres services sont actualisés si les employeurs malveillants se cachent sur la facturation.

L'upcoding coûte l'argent aux consommateurs

L'effet le plus important de la mise à niveau est l'augmentation des coûts pour les payeurs de la santé, qu'ils répercutent sur les consommateurs.

Lorsque les payeurs gouvernementaux finissent par payer des sommes excessives pour les soins de santé, cela se reflète dans les impôts et dans les budgets gouvernementaux. Lorsque les compagnies d'assurance maladie paient trop cher, elles augmentent le coût des primes de soins pour les consommateurs afin de compenser la perte monétaire.

Que faire si vous soupçonnez un upcoding

Si vous craignez que l'hôpital où vous recevez vos soins médicaux soit coupable de surcodage, vous pouvez prendre certaines mesures pour vous assurer que votre payeur n'a pas été facturé frauduleusement. Vous pouvez commencer par vérifier votre estimation des prestations (EOB) pour voir quels services votre payeur de soins de santé est facturé et s'ils correspondent aux services dont vous vous souvenez avoir reçu.

Si vous pensez qu'il y a un problème avec votre facture, vous pouvez agir:

• Tout d'abord, contactez votre fournisseur et renseignez-vous. Ils peuvent soit vous expliquer pourquoi il est correct, soit proposer de le corriger, soit être tout aussi dérangés par la divergence que vous.
• N'oubliez pas que votre médecin n'est pas chargé de vous facturer les services auxquels vous avez été référé - si un laboratoire ou un établissement de diagnostic vous a facturé des services qui n'étaient pas les mêmes que les services que vous avez reçus, assurez-vous d'en informer votre médecin, car il ou elle peut cesser de se référer à cette installation.
• Envisagez d'appeler un centre de diagnostic ou un laboratoire où vous avez fait effectuer vos tests pour voir s'il existe une explication raisonnable à votre facture.
• Si votre EOB semble très de travers et que vous pensez qu'une fraude est en jeu, informez votre payeur de soins de santé de votre inquiétude.

• Si votre payeur est un assureur privé, appelez sa ligne de service à la clientèle et demandez à qui vous devez signaler la fraude par upcoding.
• Si vous recevez Medicaid, vous devrez vérifier auprès du bureau Medicaid de votre état pour voir comment ils veulent que l'upcoding ou toute autre fraude soit signalée.
• Si votre payeur est Medicare, vous trouverez les étapes à suivre pour signaler une fraude, y compris la mise à jour, sur le site Web de Medicare.

Un mot de Verywell

Malheureusement, les hôpitaux, les prestataires de soins de santé et les établissements de diagnostic ont été pris au dépourvu. Cela peut entraîner le licenciement des administrateurs ou même des peines de prison. Souvent, cependant, ceux qui sont les plus qualifiés dans ces types d'activités illégales peuvent se cacher derrière des dysfonctionnements systémiques ou de la bureaucratie pour éviter d'être blâmés pour les problèmes.