Le montant d'argent perdu chaque année à cause de la fraude de Medicare est stupéfiant. Ce ne sont pas seulement des médecins frauduleux. Les propriétaires de cliniques, les systèmes hospitaliers, les compagnies d'assurance, les laboratoires, les infirmières, les pharmaciens, les personnes sous Medicare - tout le monde peut commettre une fraude.
Encore plus commettent du gaspillage et des abus. La différence est que la fraude implique un stratagème intentionnel, alors que le gaspillage et les abus, bien que non intentionnels, entraînent des coûts inutiles pour notre système de santé.
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Cas connus de fraude à l'assurance-maladie
Regardez ces cas de 2020 et 2019. Malheureusement, d'autres suivront certainement.
- En janvier 2020, un médecin de Philadelphie a été condamné à 12 ans de prison et inculpé de 100000 dollars de sanctions après avoir distribué de l'oxycodone qui n'était pas destinée à des fins médicales.
- En novembre 2019, un médecin du New Jersey a été reconnu coupable d'avoir accepté des pots-de-vin et des pots-de-vin d'une société pharmaceutique en échange de la prescription illégale du médicament Fentanyl, ce qui a conduit Medicare à payer plus de 847000 dollars pour des ordonnances médicalement inutiles.
- En octobre 2019, un médecin californien a été reconnu coupable de son rôle dans un programme de 12 millions de dollars visant à fournir des procédures médicalement inutiles aux bénéficiaires de Medicare, à coder les demandes soumises à Medicare (pour être plus chères) et à réemballer les cathéters à usage unique pour les réutiliser sur les patients.
- En septembre 2019 en Californie, des accusations ont été portées contre un total de 26 personnes, dont 14 étaient des médecins ou des professionnels de la santé, pour leur implication présumée dans des stratagèmes de fraude Medicare et Medicaid, totalisant 257 millions de dollars.
Pourquoi la fraude à l'assurance-maladie est un problème
Les fonds disponibles pour Medicare sont limités. En fait, les dépenses de Medicare devraient passer de 15% (en 2018) à 18% des dépenses fédérales totales d'ici 2029. Par conséquent, les États-Unis ne peuvent pas se permettre de perdre de l'argent à cause de la fraude, du gaspillage et des abus.
C'est pourquoi le gouvernement fédéral a mis en place une loi pour punir ceux qui exploitent le système de santé et pour récupérer les fonds perdus. Ce sont les lois, leur fonctionnement et leurs sanctions. Veuillez noter que les pénalités sont sujettes à l'inflation.
Statut anti-rebond (AKS)
Promulguée en vertu des amendements de la sécurité sociale de 1972, la loi anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) interdit l'échange (ou l'offre d'échange) de tout objet de valeur (par exemple des pots-de-vin, des pots-de-vin, des rabais) contre des renvois pour des services qui sont payés par un programme de soins de santé fédéral.
Exemple
Une entreprise d'appareils cardiaques peut offrir à un cardiologue un pot-de-vin pour effectuer plus de chirurgies avec ses appareils.
Les pénalités
Les sanctions pénales peuvent inclure des amendes et des peines d'emprisonnement. Les sanctions civiles peuvent être jusqu'à trois fois la valeur du pot-de-vin et jusqu'à 100 000 $ par pot-de-vin. Les contrevenants à l'AKS seront également exclus de la participation aux programmes de soins de santé fédéraux pendant au moins cinq ans.
Loi sur les sanctions civiles pécuniaires (CMP)
La loi sur les sanctions civiles monétaires (42 U.S.C. § 1320a-7a) impose des sanctions civiles pour les violations de la loi anti-Kickback (AKS). En plus de traiter les pots-de-vin, les amendements à la loi par la Loi sur les soins abordables pénalisent spécifiquement les contrevenants pour avoir organisé des services avec des entités exclues des programmes de soins de santé fédéraux, faire des déclarations frauduleuses sur des demandes ou des contrats avec des programmes de soins de santé fédéraux, générer de fausses allégations, omettre de signaler les trop-payés et le fait de ne pas donner au gouvernement un accès en temps opportun aux dossiers.
Exemple
Medicare demande une vérification des dossiers pour une date précise, mais le bureau du médecin ne rend pas les dossiers médicaux disponibles à temps.
Les pénalités
En fonction de la violation, les contrevenants peuvent également payer des dommages-intérêts jusqu'à trois fois le montant indûment réclamé.
Loi sur les fausses réclamations (FCA)
Le False Claims Act, également connu sous le nom de loi de Lincoln, est apparu pour la première fois pendant la guerre civile, alors que des stratagèmes frauduleux pour vendre des fournitures à l'armée de l'Union étaient préoccupés. C'est une loi qui interdit à quiconque de soumettre sciemment des réclamations fausses ou frauduleuses au gouvernement fédéral (Medicare ou Medicaid) pour paiement.
Exemple
Un dermatologue soumet une facture pour une biopsie cutanée qu'il n'a jamais réalisée.
Les pénalités
Les sanctions civiles (31 U.S.C. § § 3729-3733) comprennent des amendes plus trois fois les dommages subis par le gouvernement fédéral en raison de la fausse réclamation. Les sanctions pénales (18 U.S.C. § 287) comprennent l'emprisonnement et des amendes allant jusqu'à 500000 $ pour chaque réclamation.
Loi sur la fraude criminelle dans les soins de santé
Le Criminal Health Care Fraud Statute (18 USC § 1347) est une disposition de la Social Security Act qui érige en infraction le fait d'exécuter intentionnellement (ou de tenter d'exécuter) un stratagème visant à frauder un programme de soins de santé ou d'utiliser de fausses déclarations pour obtenir des fonds. d'un programme de soins de santé fédéral.
Exemple
Un pharmacien ne distribue pas le nombre approprié de pilules opioïdes à un patient. Au lieu de cela, il détourne les pilules pour les vendre directement à d'autres clients.
Les pénalités
Les sanctions pénales peuvent inclure des amendes en plus de l'emprisonnement.
Statut Stark (loi sur l'autoréférence des médecins)
La loi Stark (42 U.S.C. § 1395nn) interdit à un médecin de renvoyer des services de santé à une entité lorsque le médecin (ou un membre de sa famille) a un droit de propriété / investissement ou un accord de compensation.
Exemple
Un médecin peut orienter les patients atteints de MPOC vers une société d'approvisionnement en oxygène appartenant à sa femme.
Les pénalités
Les sanctions peuvent inclure des amendes ainsi que l'exclusion des programmes fédéraux de soins de santé.
Un mot de Verywell
Des milliards de dollars sont facturés chaque année par Medicare et Medicaid. Que la fraude soit commise intentionnellement ou que le gaspillage et les abus se produisent par inadvertance, des lois sont en place pour se protéger contre ces pertes financières et pour sanctionner ceux qui prennent de l'argent à tort au gouvernement.
Ce dont nous avons besoin, c'est de l'application de ces lois. L'avenir du Medicare Trust Fund en dépend.
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