Si vous avez une assurance maladie et que vous avez eu besoin de soins médicaux importants - ou parfois même de soins mineurs - vous avez probablement vécu une situation dans laquelle l'entreprise ne paiera pas. Ils peuvent refuser le montant total d'une réclamation, ou la majeure partie de celui-ci.Devez-vous simplement accepter leur refus de couvrir votre réclamation médicale? Non. Il y a en fait des choses que vous pouvez faire. Voici quelques astuces pour aider.
Lisez attentivement votre police pour déterminer si la réclamation a été légitimement refusée
Votre compagnie d'assurance maladie peut avoir interprété une clause de votre police différemment de la façon dont vous la comprenez. Respectez votre sens de l'équité et ce que vous attendez de la police. Si la décision ne semble pas juste, il y a de fortes chances que ce ne soit pas le cas. Au minimum, si une réclamation est refusée, vous devez contacter la compagnie d'assurance pour demander une explication approfondie du refus.
Demandez de l'aide à votre agent d'assurance ou au service des ressources humaines
L'agent d'assurance auprès duquel vous avez souscrit votre assurance, ou votre responsable de l'assurance maladie à votre poste (au service des ressources humaines), a le devoir de s'assurer que la couverture protège vos intérêts. Contactez-les pour obtenir de l'aide pour contester tout refus de réclamation de soins de santé. Selon la situation, ils pourront vous aider à comprendre le processus de réclamation et d'appel, à comprendre votre explication des prestations et à contacter l'assureur en votre nom.
Et si vous pouvez obtenir le soutien de votre médecin pour votre réclamation, vous avez de meilleures chances de contester avec succès un refus de réclamation.
Contactez directement la compagnie d'assurance
Si votre agent d'assurance ou votre service des ressources humaines ne peut pas vous aider à résoudre votre problème dans les 30 jours, appelez vous-même la compagnie d'assurance. Soyez poli mais persévérant et continuez à gravir les échelons de l'entreprise. Assurez-vous de faire un enregistrement détaillé de tous les appels téléphoniques, y compris les noms et les positions de toutes les personnes avec qui vous parlez, ainsi que le numéro de référence d'appel (parfois appelé numéro de billet) associé à l'appel. Faites suivre chaque appel d'une brève lettre indiquant votre compréhension de la conversation et demandez une réponse écrite dans les 30 jours.
Commencez par la personne qui a rejeté votre demande, puis écrivez au superviseur de la personne. Incluez votre numéro de police, des copies de tous les formulaires, factures et documents justificatifs pertinents, ainsi qu'une description claire et concise du problème. Vous devez demander à l'assureur de vous répondre par écrit dans un délai de trois semaines. Conservez des copies de toute la correspondance. Assurez-vous d'envoyer les lettres par courrier recommandé et de conserver des copies des reçus. Expliquez les effets négatifs du refus de votre demande. Utilisez un ton courtois et sans émotion et évitez les déclarations grossières ou blâmantes.
Votre droit de faire appel du refus de réclamation est protégé
Tant que votre plan de santé ne bénéficie pas de droits acquis, la Loi sur les soins abordables (ACA) garantit votre droit de faire appel des refus de réclamation. Vous avez droit à un recours interne, mené par votre compagnie d'assurance. Mais s'ils refusent toujours votre demande, vous avez également droit à un recours externe indépendant. Ce processus d'appel s'applique aux refus avant et après le service, donc si vous essayez d'obtenir une préautorisation pour des soins que vous n'avez pas encore reçus et que votre assureur rejette votre demande, votre droit de faire appel est protégé.
Les examens externes peuvent être un outil puissant. À titre d'exemple, le California Department of Managed Health Care, qui effectue des examens externes indépendants, a annulé entre 60 et 80% des refus de réclamation examinés en 2016. Il n'y a aucun mal à demander un appel interne, puis à le faire remonter à un appel extérieur, et cela pourrait très bien finir en votre faveur.
Avant même que les droits d'appel élargis de l'ACA n'entrent en vigueur, une étude du Government Accountability Office a révélé qu'une partie importante des réclamations en appel a fini par être tranchée en faveur du preneur d'assurance (l'analyse couvrait de nombreux États et les appels ont abouti à des décisions annulées par les assureurs. dans 39 à 59% des cas).
Votre département des assurances d'État peut être en mesure de vous aider
Chaque État a un commissaire aux assurances qui est chargé de superviser les produits d'assurance au sein de l'État. Vous pouvez trouver le commissaire aux assurances et le département des assurances de votre État en visitant le site Web de l'Association nationale des commissaires aux assurances. Aider les consommateurs à résoudre des problèmes d'assurance est une grande partie du travail du service des assurances, alors n'hésitez pas à demander de l'aide.
Une fois que vous aurez expliqué votre situation au représentant de l'assistance aux consommateurs, celui-ci vous indiquera quelles devraient être vos prochaines étapes. Sachez cependant que les services d'assurance des États ne réglementent pas les régimes d'assurance maladie collective auto-assurés et que les régimes auto-assurés couvrent les deux tiers des travailleurs bénéficiant d'une couverture parrainée par l'employeur aux États-Unis. la Employee Retirement Income Security Act de 1974, qui est une loi fédérale. Ainsi, si vous êtes couvert par un régime auto-assuré parrainé par l'employeur, le service des assurances de votre État pourra vous orienter dans la bonne direction, mais ne pourra peut-être pas intervenir directement en votre nom. Mais la disposition de l'ACA pour les appels internes et externes s'applique aux régimes auto-assurés, tant qu'ils ne bénéficient pas de droits acquis.
Assurez-vous que la réclamation a été correctement codée et soumise
Dans la plupart des cas, les assurés ne déposent pas de réclamations auprès de leurs assureurs. Au lieu de cela, les médecins et les hôpitaux déposent les réclamations au nom de leurs patients. Tant que vous restez au sein du réseau de fournisseurs de votre régime d'assurance, le processus de dépôt de réclamation et, dans de nombreux cas, le processus de pré-certification, sera géré par votre médecin, votre clinique de santé ou votre hôpital.
Mais des erreurs se produisent parfois. Les codes de facturation peuvent être incorrects ou il peut y avoir des incohérences dans la réclamation. Si vous recevez une explication des prestations indiquant que la demande a été refusée et que vous êtes censé payer la facture vous-même, assurez-vous de bien comprendre pourquoi avant de sortir votre chéquier. Appelez à la fois la compagnie d'assurance et le cabinet médical - si vous pouvez les faire participer à une conférence téléphonique, c'est encore mieux. Assurez-vous qu'il n'y a pas d'erreurs dans la réclamation et que la raison du refus est expliquée pour vous. À ce stade, le refus de réclamation pourrait toujours être erroné et vous avez toujours le droit de faire appel. Mais au moins, vous vous êtes assuré que ce n'est pas quelque chose d'aussi simple qu'un code de facturation incorrect qui cause le refus de réclamation.
Si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez probablement déposer la réclamation vous-même. Le médecin ou l'hôpital peut vous faire payer d'avance, puis demander le remboursement de votre compagnie d'assurance; le montant que vous pouvez vous attendre à recevoir dépend du type de couverture dont vous disposez, du fait que vous ayez atteint ou non votre franchise hors réseau et des détails spécifiques de vos avantages (certains plans ne couvrent pas les soins du tout, tandis que d’autres paieront une partie des frais). Assurez-vous de bien comprendre les exigences de votre plan pour le dépôt de réclamations hors réseau, car elles doivent généralement être soumises dans un délai spécifié (un an ou deux est courant). Si vous ne savez pas comment procéder pour soumettre votre réclamation, appelez votre assureur et demandez de l'aide. Et si vous vous retrouvez avec un refus de réclamation, appelez-les et demandez-leur de vous expliquer la raison, car il est possible qu'il s'agisse simplement d'une erreur dans la manière dont la réclamation a été déposée.
Si votre traitement était hors réseau, aucun tarif négocié par le réseau ne s'applique aux services médicaux que vous avez reçus. En général, même si votre plan de santé couvre les soins hors réseau, ils voudront payer beaucoup moins que les factures du médecin, et le médecin n'est pas obligé d'accepter le montant de l'assureur comme paiement intégral (c'est là que la facturation du solde entre en jeu). Mais si votre compagnie d'assurance paie moins que ce à quoi vous vous attendiez pour les soins prodigués, vérifiez quel est le taux habituel et habituel pour ce service dans votre région, et sachez que vous pouvez contester votre assureur si cela semble être le montant habituel et habituel. permettre est bien en dessous de la moyenne (encore une fois, cela suppose que votre plan de santé inclut une couverture pour les soins hors réseau; si vous avez un EPO ou un HMO, vous n'avez probablement aucune couverture pour les soins non urgents reçus en dehors de votre réseau du fournisseur du plan).
Comprenez vos besoins hors de la poche
Les gens pensent parfois que leur demande a été refusée alors qu'ils doivent simplement payer les frais associés à leur couverture. Il est important de lire l'explication des prestations que votre assureur vous envoie, car elle clarifiera pourquoi on vous demande de payer une partie ou la totalité de la réclamation.
Par exemple, disons que vous avez un plan avec une franchise de 5 000 $ et que vous n'avez pas encore reçu de soins de santé cette année. Ensuite, vous avez une IRM (imagerie par résonance magnétique), qui est facturée 2000 $. En supposant que le centre d'imagerie fait partie du réseau de votre régime d'assurance-maladie, votre assureur bénéficiera probablement d'un rabais négocié par le réseau avec le centre d'imagerie - disons qu'il est de 1 300 $. L'assureur communiquera ensuite à vous et au centre d'imagerie qu'il ne paie aucune partie de la facture parce que vous n'avez pas encore atteint votre franchise. La totalité de 1 300 $ sera prise en compte dans votre franchise de 5 000 $, et le centre d'imagerie vous enverra une facture de 1 300 $.
Mais cela ne veut pas dire que votre demande a été refusée. Il était toujours «couvert», mais les services couverts sont pris en compte dans votre franchise jusqu'à ce que vous ayez payé le montant total de votre franchise. Ce n'est qu'après avoir atteint votre franchise qu'ils sont payés, en totalité ou en partie, par votre assurance (notez que les réclamations pour certains services, comme les visites au bureau ou les ordonnances, peuvent être payées par votre régime d'assurance, soit en totalité ou avec vous responsable pour juste une quote-part - avant même que vous atteigniez votre franchise; le scénario que nous décrivons ici avec l'IRM s'applique aux services pour lesquels la franchise s'applique). Disons que l'IRM a montré des dommages au genou qui nécessitent une intervention chirurgicale, et votre assureur convient que c'est médicalement nécessaire. Si la chirurgie finit par coûter 30 000 $, votre assurance paiera la quasi-totalité de la facture, puisque vous n'aurez à payer que 3 700 $ de plus avant que votre franchise ne soit atteinte. Après cela, vous pouvez ou non avoir une coassurance à payer avant d'atteindre le maximum de remboursement de votre plan. Mais tous les services, y compris l'IRM, sont toujours considérés comme des services couverts et la demande n'a pas été refusée, même si vous avez dû payer le coût total (négocié par le réseau) de l'IRM.
Si tout le reste échoue, contactez les médias ou un avocat
Si vous êtes certain que votre réclamation aurait dû être couverte et qu'elle est toujours refusée, contacter les médias fonctionne parfois. Il y a eu ces dernières années des cas de refus de réclamation annulés une fois que les journalistes se sont impliqués.
Vous pouvez également contacter un avocat, bien que les honoraires de l'avocat puissent rendre ce coût inefficace pour les petites réclamations.
Un mot de Verywell
Il existe d'autres ressources qui peuvent vous aider avec des informations et un soutien pour vous aider à obtenir la couverture de soins de santé et les remboursements que vous méritez. Vous pouvez contacter ces groupes pour obtenir de l'aide.
Coalition des consommateurs pour des soins de santé de qualité
1612, rue K, bureau 400
Washington, DC 20006
Téléphone: 202-789-3606
Site Web: http://www.consumers.org
Les consommateurs pour des soins de qualité
1750, avenue Ocean Park, Suite. 200
Santa Monica, Californie 90405
Téléphone: 310-392-0522
Site Web: https://consumers4qualitycare.org/
Les programmes d'assistance à l'assurance maladie (SHIP) de Medicare sont disponibles dans tous les États et peuvent être une excellente ressource pour les bénéficiaires de Medicare qui ont des questions ou des problèmes avec leur couverture ou un refus de réclamation. Trouvez le programme de votre état ici.
.jpg)
