Élargissement de la couverture payante aux États-Unis

Vous avez peut-être entendu beaucoup de références à «Medicare for all». Mais qu'est ce que cela veut dire exactement? Il y a quelques points importants à comprendre.

De nombreuses propositions sont à l'étude à partir de 2019. Certaines d'entre elles sont en fait appelées «Medicare for All», mais la plupart d'entre elles portent des noms différents. Bien que «Medicare for All» soit souvent utilisé pour décrire la volonté d'étendre la couverture à payeur unique aux États-Unis (le système actuel de Medicare est un exemple de programme à payeur unique), de nombreuses autres propositions sont à l'étude, la plupart des qui pourrait être décrit comme «Medicare for More of Us».

Certaines des propositions appellent à un passage à un système à payeur unique pour tout le monde aux États-Unis; d'autres appellent à une approche plus progressive qui conserve l'assurance maladie privée au moins au début, et certaines des propositions permettraient simplement à plus de personnes de souscrire aux systèmes existants Medicare ou Medicaid.

Lorsque le mot «Medicare» est utilisé dans ces propositions (par exemple, Medicare for All, Medicare for America, Medicare-X Choice Act, entre autres), il fait généralement référence à un plan plus robuste que notre programme Medicare actuel.

Couverture santé à un seul payeur

La poussée vers un système de couverture santé à payeur unique aux États-Unis a pris de l'ampleur ces dernières années. C'était un échec en 2009 lorsque la Loi sur les soins abordables était débattue (même la proposition d'option publique qui aurait existé à côté des régimes privés a été remplacée par l'approche coopérative, qui s'est avérée inefficace).

Il y a un large soutien public pour une couverture à payeur unique accrue, mais quand il y a tant de propositions différentes, il peut être difficile de savoir exactement ce qui est à l'étude.

Cela est particulièrement vrai compte tenu du fait que «Medicare for All» est souvent utilisé comme une expression fourre-tout pour décrire l'expansion générale de la couverture à payeur unique, mais c'est en fait le nom utilisé pour quelques propositions (parmi d'autres) qui sont à l'étude - et dans les deux cas, la couverture serait différente de ce que les inscrits actuels de Medicare reçoivent.

Medicare for More of Us vs.Assurance-maladie actuelle

Pour éviter toute confusion, nous pouvons dire «Medicare for more of us» en référence à l'ensemble des propositions à l'étude. Mais alors que beaucoup de ces plans incluent le mot Medicare dans leurs titres, ils réclament généralement une couverture plus robuste que ce que les inscrits actuels à Medicare reçoivent.

Il est assez largement admis que le programme actuel de Medicare offre une couverture à presque tous les Américains âgés de 65 ans ou plus, ainsi qu'aux jeunes handicapés. Il y a beaucoup d'idées fausses sur le programme existant que les gens ne connaissent parfois pas tant qu'ils ne sont pas prêts à passer à Medicare - y compris le fait qu'il ne couvre pas des choses comme les ordonnances, les soins de longue durée ou les soins dentaires, et n'a pas de plafond sur les frais remboursables (la plupart des bénéficiaires actuels de Medicare ont une couverture supplémentaire pour combler tout ou partie de ces lacunes).

Cependant, les diverses propositions «Medicare for more of us» qui ont été avancées appellent généralement à une version améliorée de Medicare, y compris des choses comme un plafond sur les frais remboursables (ou pas de frais du tout) , la couverture des ordonnances, la couverture des soins dentaires et de la vue, la couverture des soins de longue durée, et plus encore.

Alors qu'au moins une couverture supplémentaire est généralement un must pour les personnes qui sont actuellement inscrites à Medicare, elle ne serait pas nécessaire avec certaines des propositions élargies «Medicare» envisagées.

Mais il y a aussi des propositions qui appellent à permettre à plus de gens de s'inscrire essentiellement dans le même système Medicare que nous avons aujourd'hui. Dans ce cas, une couverture supplémentaire serait encore nécessaire pour avoir une couverture médicale complète.

Quelles propositions sont envisagées?

Bien que la plupart des législateurs démocrates s'accordent sur le concept de travailler à la couverture sanitaire universelle - souvent via une expansion des programmes à payeur unique - il n'y a pas encore de consensus sur la manière d'y parvenir. Jetons un coup d'œil à certaines des idées qui sont actuellement à l'étude.

L'assurance-maladie pour tous

«Medicare for All» est souvent un slogan pour l'expansion d'un seul payeur, mais ce n'est en réalité qu'une extrémité de l'éventail des plans proposés

Il existe deux projets de loi distincts appelés «Medicare for All». Un projet de loi, S.1129, a été présenté au Sénat par le sénateur Bernie Sanders et est similaire à la législation que Sanders a présentée en 2017. L'autre, H.R.1384, a été présenté à la Chambre par la représentante Pramila Jayapal.

Les deux propositions appellent à la transition de la quasi-totalité de la population vers un système à payeur unique sans conserver aucun de notre patchwork actuel de régimes privés de couverture de santé. La proposition de Jayapal comprend une couverture pour les soins de longue durée en établissement (c'est-à-dire les soins en maison de retraite), ce qui la rend un peu plus robuste que la proposition de Sanders. Les deux propositions appellent à l'élimination de la totalité ou de la plupart des dépenses personnelles (telles que les franchises, les quotes-parts et la coassurance), et élimineraient également les primes d'assurance maladie puisque les programmes seraient plutôt financés par les recettes fiscales.

Le projet de loi de Sanders appelle à la transition vers un système à payeur unique quatre ans après la promulgation du projet de loi, tandis que celui de Jayapal ferait passer la population à un programme à payeur unique deux ans seulement après sa promulgation.

Emporter

Ces solutions Medicare for All sont souvent mises en évidence dans les discussions sur l'élargissement de la couverture à payeur unique, mais il existe de nombreuses autres propositions qui adopteraient une approche plus progressive. Les factures de Medicare for All ne sont pas le seul moyen d'élargir la couverture à payeur unique, et certains défenseurs craignent que l'approche du tout ou rien ne vole les efforts.

Mais d'un autre côté, on craint également qu'une approche plus progressive puisse également nuire aux efforts (l'ACA était considérée comme une approche progressive vers une couverture universelle et a été un paratonnerre politique pendant une décennie).

Medicare for America: une approche incrémentale

Fin 2018, la loi Medicare for America a été introduite par la représentante Rosa DeLauro et le représentant Jan Schakowsky. Alors que les propositions de Medicare for All décrites ci-dessus sont conçues pour faire passer tout le monde à un système à payeur unique, Medicare for America adopterait une approche beaucoup plus progressive. La législation est basée en grande partie sur la proposition «Medicare Extra for All» que le Center for American Progress avait esquissée, et c'est l'approche privilégiée par l'ancien candidat à la présidentielle Beto O'Rourke.

Dans le cadre de Medicare for America, les personnes bénéficiant d'une couverture parrainée par l'employeur seraient autorisées à la conserver. Environ la moitié de la population des États-Unis est couverte par des régimes parrainés par l'employeur. Alors que les propositions de Medicare for All feraient passer tout le monde au nouveau système à payeur unique, Medicare for America le rendrait facultatif. Les grands employeurs auraient la possibilité d'offrir une assurance maladie privée de haute qualité ou de transférer leurs employés vers le programme Medicare for America et de payer 8% de la masse salariale au Medicare Trust Fund.

Comment cela change-t-il l'assurance-maladie?

La législation améliorerait le programme Medicare existant en ajoutant une couverture pour les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires et visuels et les soins de longue durée, et elle mettrait également en œuvre un plafond sur les frais remboursables (3500 $ pour un individu et 5000 $ pour une famille). ). La législation qui a été introduite à la fin de 2018 prévoyait un plafond des primes de Medicare for All égal à 9,66% du revenu d'un ménage, bien qu'une version révisée du projet de loi devrait exiger un plafond de prime égal à 9% du revenu du ménage.

La population actuelle de Medicare resterait couverte par le programme Medicare amélioré. En outre, toutes les personnes actuellement inscrites aux plans Medicaid et marketplace (c'est-à-dire les plans Obamacare) seraient transférées vers le programme Medicare amélioré.

Tous les nouveau-nés seraient également automatiquement inscrits au programme, de sorte que les inscriptions augmenteraient avec le temps, déplaçant progressivement la population vers un modèle «Medicare for All». Mais les primes et les frais remboursables font partie du modèle Medicare for America, donc cela ne va pas aussi loin que les propositions actuelles de Medicare for All en termes de refonte de notre système d'assurance maladie.

Option publique sur les marchés ACA

Lors du débat sur l'ACA, certains législateurs voulaient inclure une option publique qui serait vendue aux côtés des régimes privés sur le marché, mais cette idée a été rejetée très tôt en raison en grande partie de l'opposition du lobby des assurances.

Medicare-X Choice Act de 2019

Le Medicare-X Choice Act de 2019 a relancé l'idée d'option publique. S. 981, présenté par les sénateurs Michael Bennet et Tim Kaine, et H.R.2000, présenté à la Chambre par le représentant Antonio Delgado, créerait un nouveau plan d'options public appelé Medicare-X. Le plan serait déployé par étapes - il serait initialement disponible pour les personnes vivant dans des zones où les options de plan privé sont limitées et / ou coûteuses, mais éventuellement disponible pour tous les résidents légaux des États-Unis non incarcérés qui ne sont pas éligibles à l'assurance-maladie existante. programme. Les petites entreprises pourraient également acheter Medicare-X pour leurs employés.

Medicare-X suivrait les mêmes lignes directrices que les plans individuels et en petit groupe conformes à l'ACA, avec une couverture pour les avantages de santé essentiels de l'ACA et un plafond sur les frais remboursables.

Les subventions aux primes pourraient être utilisées pour acheter la couverture, et la législation améliorerait également le modèle actuel de subvention des primes en étendant les subventions aux personnes dont le revenu est supérieur à 400% du seuil de pauvreté et en fournissant des subventions plus fortes aux personnes à faible revenu. Bien que cette proposition s'appelle Medicare-X, elle serait distincte et ne changerait rien au programme actuel de Medicare.

Loi de 2019 sur l'assurance maladie abordable

Un autre projet de loi, la loi de 2019 sur l'assurance maladie abordable, créerait également un régime public que les gens pourraient souscrire, bien qu'il ne soit pas disponible pour les employeurs. La législation (S.3) a été introduite par le sénateur Ben Cardin. Le régime public serait mis à disposition uniquement par le biais de la bourse d'assurance maladie dans chaque État, avec une couverture suivant les directives pour les plans de niveau métal et les prestations de santé essentielles. Les subventions aux primes de l'ACA pourraient être utilisées pour compenser le prix du plan d'options public, et la législation étendrait également les subventions aux primes aux personnes gagnant jusqu'à 600% du seuil de pauvreté.

De plus, le projet de loi augmenterait la valeur actuarielle des régimes de santé vendus aux personnes dont le revenu atteignait 400% du seuil de pauvreté (c'est-à-dire que les prestations seraient plus solides), et réclame certaines dispositions de stabilité du marché, y compris un programme de réassurance permanent. Le Keeping Health Insurance Affordable Act permettrait également au gouvernement fédéral de négocier les coûts des médicaments sur ordonnance pour le programme existant de Medicare.

Acheter dans Medicare et Medicaid

Medicare et Medicaid sont tous deux des systèmes de soins de santé gérés par le gouvernement, bien que Medicaid ne soit pas techniquement un système à payeur unique puisqu'il est financé conjointement par les gouvernements fédéral et des États. (Medicare est financé par le gouvernement fédéral, il s'agit donc d'un système à payeur unique.)

De nombreux partisans d'une couverture élargie à payeur unique se sont concentrés sur l'idée d'augmenter le nombre de personnes bénéficiant de Medicaid ou de Medicare en donnant aux gens la possibilité de souscrire à ces programmes.

Medicare et Medicaid ont des règles d'éligibilité assez strictes; dans le système actuel, vous ne pouvez pas simplement choisir d'acheter une couverture dans le cadre de l'un ou l'autre des programmes si vous n'êtes pas dans leurs catégories d'admissibilité limitées.

Mais à partir de 2019, plusieurs États ont commencé à envisager la possibilité d'autoriser les personnes - qui ne sont pas éligibles à la couverture Medicaid basée sur le revenu - à souscrire à leurs programmes Medicaid. Aucun État n'a encore réglé les détails à ce sujet, mais s'ils le faisaient, cela nécessiterait probablement également une approbation fédérale puisque Medicaid est géré conjointement par l'État et les gouvernements fédéral.

Loi sur les options publiques de l'État

Au niveau fédéral, le sénateur Brian Schatz et le représentant Ben Ray Lujan ont introduit une législation (S.489 et HR1277, connue sous le nom de State Public Option Act) qui permettrait à tout État d'élargir son programme Medicaid pour permettre aux résidents d'acheter Medicaid. couverture au lieu de l'assurance maladie privée, avec des primes plafonnées à 9,5% au maximum du revenu du ménage des inscrits. Une législation comme celle-ci ouvrirait la porte à plus d'innovation de l'État en ce qui concerne l'adhésion à Medicaid puisque l'autorisation fédérale existerait déjà.

Medicare est entièrement géré par le gouvernement fédéral et une législation a également été introduite pour permettre aux gens de souscrire à Medicare comme alternative à la couverture sanitaire privée.

Certains projets de loi limiteraient cela aux personnes âgées de 50 ans et plus, mais une législation a également été introduite pour permettre à quiconque, y compris les employeurs, d'acheter une couverture Medicare.

Medicare at 50 Act et le Buy-In de Medicare

La sénatrice Debbie Stabenow et la sénatrice Jeanne Shaheen ont présenté la loi Medicare at 50 Act (S.470). Et un projet de loi similaire, le Medicare Buy-In and Health Care Stabilization Act of 2019 (H.R.1346), a été présenté à la Chambre par le représentant Brian Higgins. Les deux projets de loi permettraient aux gens de souscrire à Medicare à 50 ans (actuellement, les gens ne sont éligibles à s'inscrire à Medicare qu'avant 65 ans s'ils sont handicapés).

Les deux projets de loi conserveraient les parties A, B et D de Medicare et donneraient aux inscrits la possibilité de s'inscrire à Medicare Advantage, tout comme il est disponible pour les inscrits actuels à Medicare. Dans le cadre des deux projets de loi, Medicare continuerait d'avoir une exposition non plafonnée (à moins que la personne inscrite ne choisisse un plan Medicare Advantage, car ceux-ci sont déjà tenus de plafonner les dépenses personnelles).

Choisissez Medicare Act

Un autre projet de loi appelé la loi Choose Medicare Act, présenté en avril par les sénateurs Jeff Merkley et Chris Murphy, permettrait à quiconque de souscrire à Medicare quel que soit son âge et plafonnerait également les frais remboursables des inscrits à Medicare, y compris ceux qui sont actuellement éligibles au programme. . La législation créerait un nouveau plan Medicare (Medicare Part E) qui serait disponible à l'achat sur les marchés ACA (bourses). Le plan serait également disponible pour les employeurs à offrir à leurs employés au lieu d'une assurance maladie privée.

Bien que les primes actuelles de Medicare soient fortement subventionnées par le gouvernement fédéral, ce ne serait le cas pour la population adhérente sous aucune de ces propositions.

Les primes seraient en moyenne pour l'ensemble de la population adhérente (les gens ne paieraient pas plus en raison d'un problème de santé coûteux), mais elles seraient fixées à un montant qui couvre 100% du coût des prestations et des coûts administratifs.

La loi Medicare at 50 Act a été coparrainée par plusieurs sénateurs notables, dont quelques-uns qui se sont présentés à la nomination présidentielle démocrate de 2020 (Kirsten Gillibrand, Kamala Harris, Cory Booker et Amy Klobuchar). Gillibrand, Harris et Booker sont également coparrainants de la loi Choose Medicare Act.

Permettre aux plus jeunes de souscrire à Medicare pourrait être une alternative intéressante pour les préretraités et les travailleurs indépendants qui gagnent trop pour les subventions de l'ACA mais se trouvent confrontés aux primes de marché individuelles particulièrement élevées qui s'appliquent aux personnes inscrites sur le marché des particuliers. ans avant l'âge de 65 ans.

Medicare et Medicaid paient les médecins et les hôpitaux moins que les assureurs privés, ce qui contribue à réduire les primes. Mais ces taux de remboursement plus bas font également partie de ce qui rend ces propositions d'adhésion controversées, car on craint qu'un afflux de personnes inscrites ne dissuade les fournisseurs de participer aux programmes Medicaid et Medicare moins rémunérateurs.

Aperçu

À ce stade, il est trop tôt pour dire laquelle de ces propositions atteindra le sommet. Certains aspects d'au moins certains d'entre eux ont été inclus dans la plate-forme du Parti démocrate 2020.Cependant, les propositions actuelles couvrent toute la gamme, allant de la simple permission aux gens de souscrire au programme actuel de Medicare quelques années à l'avance, à la transition de tout le pays vers un système à payeur unique qui couvre 100% des frais médicaux avec des recettes fiscales (c'est-à-dire sans primes) ou partage des coûts).

En général, plus une proposition est solide, plus elle coûterait cher. Mais là aussi, il y a des compromis: les propositions de Medicare for All exigeraient des augmentations fiscales importantes, mais les particuliers et les employeurs n'auraient plus à payer de primes d'assurance maladie, de franchises, de quote-part ou de coassurance, ce qui se traduirait par des économies personnelles considérables.

Réduire les dépenses totales de santé

L'un des principaux objectifs de toute expansion de la couverture à payeur unique est de réduire les dépenses totales de santé aux États-Unis, car nous dépensons beaucoup plus que tout autre pays et nos résultats sont inférieurs à ceux de nombreux autres pays.

Cependant, c'est un objectif compliqué en soi, qui se heurtera à une répression féroce de la part des industries qui profitent actuellement de notre système de soins de santé — et cela va bien au-delà des assureurs-maladie évidents — il comprend aussi les hôpitaux.

Bien que de nombreux projets de loi aient été déposés au cours des derniers mois, aucune des propositions visant à étendre la couverture à payeur unique n'est susceptible de gagner du terrain avant au moins 2021. Depuis mars 2020, les républicains contrôlent actuellement la Maison Blanche et le Sénat, où le chef de la majorité Mitch McConnell a exprimé une forte opposition à l'idée de «Medicare for All».

Plutôt qu'une extension de la couverture à payeur unique, les législateurs du GOP ont tendance à adopter l'approche opposée, en favorisant une expansion de l'assurance maladie privée - y compris une poussée vers plus de couverture Medicare Advantage pour la population Medicare existante. Ainsi, l'avenir de la réforme des soins de santé et la viabilité de «Medicare for more of us» dépendent en grande partie du résultat des élections présidentielles et législatives de novembre 2020.