Comprendre l'écart de couverture Medicare Part D

Le trou de beignet, ou écart de couverture, a longtemps été l'un des éléments les plus controversés de l'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare Part D et préoccupe de nombreuses personnes qui ont adhéré à un régime d'assurance-médicaments Partie D. La bonne nouvelle est que la loi sur les soins abordables a fermé le trou de beignet à partir de 2020, après plusieurs années à le réduire lentement. Le beignet a fermé en 2019 pour les médicaments de marque (un an plus tôt, grâce à la loi bipartisan sur le budget de 2018), et en 2020 pour les médicaments génériques. Mais en raison de la façon dont les plans Medicare Part D sont conçus, le concept du trou de beignet joue toujours un rôle important dans le montant que les gens doivent payer pour leurs médicaments.

Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Part D, vous payez désormais un maximum de 25% du coût de vos médicaments une fois que vous avez atteint la franchise de votre plan (si vous en avez une). Certains régimes sont conçus avec des quotes-parts qui représentent moins de 25% du coût du médicament, mais une fois la franchise atteinte, les régimes de la partie D ne peuvent imposer un partage des coûts supérieur à 25% du coût du médicament.

Comment fonctionnait le trou de beignet avant 2020

Avant que l'ACA ne ferme le trou du beignet, certaines personnes âgées ont dû payer des coûts considérablement plus élevés pour leurs médicaments après avoir atteint un certain niveau de dépenses en médicaments au cours de l'année. Ces coûts plus élevés continueraient jusqu'à ce que la personne atteigne un autre seuil, après quoi les coûts diminueraient à nouveau.

Lorsque les plans de la partie D sont devenus disponibles pour la première fois en 2006, les bénéficiaires ont payé 100% de leurs frais de médicaments pendant qu'ils se trouvaient dans cette fenêtre de dépenses (connue sous le nom d'écart de couverture ou plus communément sous le nom de «trou de beignet»). En d'autres termes, ils paieraient une franchise, puis le régime de la partie D paierait une partie importante de leurs frais de médicaments, mais seulement jusqu'à ce que leurs dépenses soient suffisamment élevées pour entrer dans le trou de beignet. À ce stade, la personne inscrite commencerait à payer 100% de ses frais de médicaments et devrait continuer à le faire jusqu'à ce qu'elle atteigne ce que l'on appelle le niveau de couverture catastrophique. Les coûts de la personne inscrite baisseraient à ce stade, bien qu'ils ne descendent jamais à 0 $ puisque Medicare Part D n'a pas de plafond supérieur sur le total des frais directs.

L'article 3301 de la loi sur les soins abordables, qui a été promulguée en 2010, a commencé à réduire progressivement le pourcentage des coûts des médicaments que les personnes inscrites à la partie D devaient payer pendant qu'ils étaient dans le trou de beignet. En 2020, il était tombé à 25% ce qui équivaut à la façon dont un régime «standard» de la partie D couvre les coûts des médicaments pendant la période de couverture initiale (après la franchise, mais avant le début du trou de beignet). Ainsi, sur un plan standard, la personne inscrite paie maintenant la franchise, puis paie 25% du coût des médicaments jusqu'à la limite de couverture catastrophique, sans changement pendant le trou de beignet.

Mais la plupart des plans de la partie D n'utilisent pas la conception de plan standard. Au lieu de cela, ils ont tendance à utiliser des copay pendant la période de couverture initiale, au lieu de demander aux inscrits de payer 25% du coût de leurs médicaments. Ces copays représentent souvent moins de 25% du coût d'un médicament, ce qui signifie que le coût des médicaments d'une personne peut encore augmenter une fois qu'elle atteint le seuil de dépenses où le niveau de couverture initial se termine et le trou de beignet commence.

Ainsi, bien que le trou de beignet soit maintenant «fermé», les bénéficiaires doivent encore payer une partie de leurs frais de médicaments lorsqu'ils sont dans le trou de beignet, et cela pourrait être une plus grande partie qu'ils ne payaient pendant la période de couverture initiale (c'est-à-dire après la franchise et avant le trou de beignet).

Comment fonctionne le trou de beignet en 2020

Chaque année, le gouvernement fédéral fixe une franchise maximale pour les régimes de la partie D et établit les montants en dollars pour les seuils où le trou de beignet commence et se termine. Voici comment ces chiffres fonctionnent en 2020 (notez que tous ces montants sont indexés chaque année, ils ont donc tendance à augmenter avec le temps):

• Franchise: si vous êtes inscrit à un régime d'assurance-médicaments Medicare, vous devrez peut-être payer jusqu'à la première tranche de 435 $ de vos frais de médicaments, selon votre plan. C'est ce que l'on appelle la franchise. Certains régimes n'ont pas de franchise ou ont une franchise plus petite, mais aucun régime de la partie D ne peut avoir une franchise supérieure à ce montant.
• Niveau de couverture initial: Au cours de la phase de couverture initiale (une fois que la franchise est atteinte, en supposant que le régime a une franchise), vous payez une quote-part ou une coassurance, et votre régime d'assurance-médicaments de la partie D paie sa part pour chaque médicament couvert jusqu'à votre montant combiné (y compris votre franchise) atteint 4 020 $.
• Entrer dans le trou du beignet: Une fois que vous et votre régime d'assurance-médicaments de la partie D avez dépensé 4 020 $ pour les médicaments couverts, vous serez dans le trou du beignet. Avant 2011, vous auriez dû payer le coût total de vos médicaments sur ordonnance à ce stade. Mais maintenant que l'ACA a fermé le trou de beignet, vous paierez 25% du coût de vos médicaments pendant que vous êtes dans le trou de beignet. Encore une fois, le trou de beignet est «fermé» parce que 25% du coût est le même que ce que vous paieriez dans le niveau de couverture initial avec une conception de plan standard. Mais comme la plupart des plans n'ont pas de conceptions standard, il est très probable que 25% du coût de vos médicaments (pendant que vous êtes dans le trou du beignet) représentera plus que ce que vous payiez avant d'entrer dans le trou du beignet.
• Quitter le trou du beignet: Le trou du beignet se poursuit jusqu'à ce que votre coût total à la charge de la personne atteigne 6350 $ (une augmentation significative par rapport au niveau de 5100 $ qui s'appliquait en 2019). Ce montant annuel de dépenses personnelles comprend vos montants annuels de franchise, de quote-part et de coassurance,et il comprend également la remise du fabricant sur les médicaments que vous obtenez pendant la période de couverture.Cela signifie que même si vous ne payez que 25% du coût de vos médicaments dans le trou du beignet, 95% du coût de vos médicaments de marque seront pris en compte pour vous amener au niveau de 6350 $ où vous sortirez du trou. trou de beignet et entrez le niveau de couverture catastrophique. Mais pour les médicaments génériques, seuls les 25% que vous payez seront pris en compte pour amener vos dépenses à ce niveau de 6350 $ où vous quitterez le trou de beignet, car il n'y a pas de rabais du fabricant pour ces médicaments.
• Niveau de couverture catastrophique: lorsque vos dépenses en médicaments atteignent 6350 $ en 2020, l'écart de couverture prend fin et votre régime d'assurance-médicaments paie la plupart des coûts de vos médicaments couverts pour le reste de l'année. Vous serez alors responsable d'une petite quote-part (3,60 $ ou 8,95 $, selon que le médicament est générique / de marque préférée ou de marque non préférée) ou de coassurance (5% du coût), selon le plus élevé des deux. ( Il est important de noter que pour les médicaments très coûteux, 5% du coût peut encore être un montant important chaque mois.) Ce niveau, lorsque vous ne payez qu'une très petite partie de vos coûts de médicaments, est connu sous le nom de couverture catastrophique. (ce terme est spécifique à Medicare Part D, et n'est pas la même chose que l'assurance maladie catastrophique).

Les dépenses décrites ci-dessus comprennent uniquement le coût des médicaments sur ordonnance. Ils n'incluent pas la prime mensuelle que vous payez pour le régime d'assurance-médicaments.

La couverture peut varier en fonction de votre plan

Il est important de comprendre que votre plan de médicaments sur ordonnance de la partie D peut différer du plan standard de Medicare uniquement si le plan vous offre de meilleurs avantages. Par exemple, votre plan peut éliminer ou réduire le montant de la franchise, ou peut fixer vos coûts dans le niveau de couverture initial à quelque chose de moins de 25% du coût total du médicament.

Exemples de Medicare Part D

Afin de mieux comprendre le coût des médicaments sur ordonnance avec Medicare D, voici quelques exemples:

Charley Smith
Charley Smith prend trois médicaments pour traiter son hypertension et son taux de cholestérol élevé. Ces médicaments coûtent environ 1 200 $ en 2020. Charley s'est inscrit à un plan de médicaments sur ordonnance Medicare qui a une faible prime et offre la prestation standard de Medicare, y compris une franchise et une couverture de médicaments standard dans le trou de beignet.

Voici ce que coûteront ses médicaments sur ordonnance dans le régime qu'il a choisi:

• Charley paiera une franchise de 435 $.
• Il paiera ensuite 25% (coassurance) des 765 $ restants de ses médicaments (1200 $ - 435 $ = 765 $). Ses frais supplémentaires au cours de cette période de couverture initiale seront de 191 $. (785 $ x 25% = 191 $).
• Puisque Charley n'a pas atteint la limite de couverture initiale de 4 020 $, il n'entrera pas dans le trou du beignet.

Le coût annuel total estimé des médicaments sur ordonnance de Charley avec son plan Medicare Part D sera de 435 $ (franchise) + 191 $ (sa part de 25% de ses coûts de médicaments) = 626 $ (plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones prend trois médicaments pour traiter son diabète de type 2, son hypertension artérielle et son taux de cholestérol élevé - tous des médicaments de marque. Ces médicaments coûtent environ 5 500 $ en 2020. Mary a adhéré à un plan de médicaments sur ordonnance Medicare qui offre les prestations pharmaceutiques standard de Medicare, y compris une franchise et une couverture standard dans le trou du beignet.

Voici ce que coûteront ses médicaments sur ordonnance dans le régime qu'elle a choisi:

• Mary paiera une franchise de 435 $.
• Elle paiera ensuite 25% du coût de ses médicaments pour les 3 585 $ de médicaments suivants (c'est le plafond de 4 020 $ moins la franchise de 435 $) jusqu'à ce qu'elle atteigne l'écart de couverture. Ses frais supplémentaires au cours de cette période de couverture initiale seront d'environ 896 $ (puisque 25% de 3 585 $ correspond à 851,25 $).
• Puisque Mary a atteint 4 020 $ en dépenses de médicaments (435 $ + 3 585 $ = 4 020 $), elle entrera dans le trou de beignet. Avant 2011, Mary aurait été responsable de 100% de ses coûts à ce stade. Mais en 2020, elle ne sera responsable que de 25% de ses coûts de médicaments dans le trou de beignet. Elle restera dans le trou du beignet jusqu'à ce que le coût total de ses médicaments atteigne 6 350 $. Ce montant comprend sa franchise de 435 $, les 896 $ qu'elle a payés au cours du niveau de couverture initial, plus 95% du coût de ses médicaments de marque dans le trou de beignet (même si elle ne paie que 25% du coût). Elle devra donc accumuler 5019 $ en coûts de médicaments supplémentaires - pendant qu'elle se trouve dans le trou du beignet - pour atteindre le niveau de couverture catastrophique, mais la majeure partie de ce montant sera couverte par la remise du fabricant de 70% qui s'applique aux médicaments de marque. la personne est dans le trou du beignet. Parce que le coût total des médicaments de Mary n'est que d'environ 5500 $ en 2020, elle n'atteindra pas le niveau de couverture catastrophique. Au lieu de cela, elle restera dans le trou du beignet pour le reste de l'année, payant 25% de ses coûts de médicaments. Cela représentera environ 370 $, soit 25% du coût restant de ses médicaments (coût total de 5 500 $, moins les 4 020 $ de coûts de médicaments accumulés avant que Mary n'atteigne le trou du beignet).
• Bien que le trou de beignet soit fermé pour les médicaments de marque (ce qui signifie que l'inscription ne paie que 25% du coût dans le trou de beignet), le concept du trou de beignet est toujours important en termes desortirdu trou de beignet et passage à une couverture catastrophique. Si Mary se voyait prescrire des médicaments coûteux supplémentaires au cours de l'année et que ses dépenses en médicaments augmentaient considérablement, le seuil supérieur du trou de beignet fournirait une protection financière, garantissant qu'elle ne paierait que de modestes copays ou 5% du coût de ses médicaments après atteindre le niveau de couverture catastrophique. En d'autres termes, elle n'aurait pas à continuer de payer indéfiniment 25% de ses frais de médicaments. Mais encore une fois, il est important de noter que même 5% d'un médicament très cher peut encore représenter une somme d'argent substantielle que certaines personnes doivent payer une fois qu'elles ont atteint le niveau de couverture catastrophique.

Le coût annuel total estimé des médicaments sur ordonnance de Mary pour l'année avec son plan Medicare Part D sera de 435 $ (franchise) + 896 $ (sa part de 25% de sa couverture médicamenteuse avant le trou du beignet) + 370 $ (ce qu'elle doit payer dans le trou de beignet) = 1 701 $ (plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D).