L'assurance maladie à indemnité fixe est un type de police qui verse à la personne assurée un montant fixe basé sur le service médical qu'elle reçoit, quel que soit le coût réel des soins. Le plan peut payer un montant fixe basé sur un type particulier de service fourni, ou payer un montant fixe basé sur une période pendant laquelle les soins sont fournis; certains régimes à indemnité fixe utilisent les deux approches, selon les circonstances.
FG Trade / Getty ImagesLes régimes d'indemnisation fixe peuvent inclure des réseaux de fournisseurs - cela signifie que l'assuré paie moins s'il utilise un fournisseur en réseau. Cependant, le montant réel en espèces que le régime d'assurance paie est le même quel que soit le fournisseur de soins médicaux que l'assuré utilise.
Les régimes à indemnité fixe ne sont plus aussi courants aux États-Unis qu'ils l'étaient auparavant. Ces plans sont tombés en disgrâce à mesure que les coûts des soins de santé ont augmenté et que les assureurs se sont concentrés sur la gestion des coûts avec les accords de réseau qu'ils ont créés avec les prestataires médicaux.
Les régimes à indemnité fixe sont désormais généralement commercialisés pour servir de couverture supplémentaire aux personnes qui bénéficient d'une couverture médicale complète, mais dont les frais sont assez élevés.
Certaines personnes choisissent de compter uniquement sur une couverture d'indemnité fixe. Cela permet d'économiser de l'argent au départ, car les primes totales sont inférieures. Cependant, cela peut entraîner des dépenses personnelles très importantes si un patient a un besoin médical sérieux.
Conditions d'utilisation
Par définition, les régimes d'indemnisation fixe ne plafonnent pas les frais remboursables du patient, car le montant que l'assurance paiera est prédéterminé (en fonction des conditions de la police) et est basé sur des facteurs tels que le nombre de jours pendant lesquels la personne est hospitalisé, le nombre de visites chez le médecin, le nombre de chirurgies qu'ils subissent, et plus encore. La facture totale n'est pas prise en compte par un plan d'indemnisation fixe.
Par conséquent, les régimes d'indemnisation fixe ne sont pas conformes à la loi sur les soins abordables (ACA), car l'ACA exige que tous les régimes de santé conformes plafonnent les coûts directs des prestations de santé essentielles. En 2021, le montant le plus élevé La limite qu'un régime conforme à l'ACA peut avoir est de 8 550 $ pour une personne et de 17 100 $ pour une famille, mais ce n'est qu'une partie de la raison pour laquelle les régimes à indemnité fixe ne sont pas conformes à l'ACA.
Les régimes à indemnité fixe n'ont pas à couvrir tous les avantages de santé essentiels, ils utilisent la souscription médicale et ne sont pas garantis, et ils peuvent limiter le montant total qu'ils paieront en prestations annuelles ou à vie - en fait, ce qui limite le total des avantages fait partie intégrante de la conception d'un régime d'indemnisation fixe.
Règlement ACA
Il est vrai dans la plupart des cas que tous les nouveaux plans vendus avec des dates d'entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard doivent se conformer à l'ACA. Cependant, les règlements de l'ACA ne s'appliquent pas aux plans qui sont considérés comme des «avantages exceptés». Certains règlements de l'ACA ne s'appliquent pas non plus aux régimes avec droits acquis ou avec droits acquis, mais ces régimes ne peuvent plus être vendus à de nouveaux clients, contrairement aux régimes à indemnité fixe.
Les avantages exclus sont les régimes qui sont spécifiquement exemptés des règlements de l'ACA. Pour la plupart, ce sont des régimes qui ne sont pas conçus pour servir de couverture autonome. Ils comprennent des éléments tels que l'assurance dentaire et visuelle (bien que la couverture dentaire pédiatrique soit soumise aux règlements de l'ACA), les régimes de maladies graves, les suppléments d'accident, les régimes de santé à court terme et les régimes d'indemnisation fixe.
En 2014, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un règlement interdisant la vente de régimes à indemnité fixe aux personnes qui n'avaient pas d'autre couverture offrant une couverture minimale essentielle. Le ministère a également exigé que les régimes soient vendus avec une étiquette d'avertissement informant les candidats que le régime ne doit pas être considéré comme un substitut adéquat à une assurance maladie médicale majeure. Mais une poursuite ultérieure a abouti à l'élimination de l'interdiction de vendre des régimes à indemnité fixe à des personnes sans autre couverture.
Bien que les régimes à indemnité fixe doivent toujours inclure une divulgation indiquant que la couverture ne convient pas pour servir de seule assurance maladie pour une personne, il n'est pas interdit aux assureurs de vendre une couverture d'indemnité fixe à une personne qui n'a pas d'autre assurance maladie.
Les consommateurs doivent cependant être particulièrement méfiants à l'égard de cette approche. Les frais médicaux réels peuvent être excessifs par rapport aux montants qu'un régime d'indemnisation fixe paiera, laissant le patient responsable d'énormes frais.
Couverture essentielle minimale
Étant donné que les régimes à indemnité fixe sont considérés comme des prestations exclues, ils ne sont pas considérés comme une couverture essentielle minimale. Pour être clair, il n'est pas nécessaire que les régimes soient pleinement conformes à l'ACA pour fournir une couverture essentielle minimale. Les régimes avec droits acquis et avec droits acquis ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, et pourtant ils sont considérés comme une couverture essentielle minimale. Prestations exclues, cependant , ne sont jamais considérés comme une couverture essentielle minimale.
De 2014 à la fin de 2018, les personnes sans couverture essentielle minimale ont été soumises à la pénalité de mandat individuel de l'ACA, à moins qu'elles ne puissent prétendre à une exemption. Les personnes qui se sont appuyées uniquement sur un plan d'indemnisation fixe (sans une autre politique considérée comme une couverture minimale essentielle) peuvent avoir constaté qu'elles devaient une pénalité à l'IRS.
Cependant, la pénalité pour mandat individuel ne s'applique plus, car elle a été éliminée par le Congrès à partir de 2019. Les personnes non assurées en 2019 et au-delà - ou couvertes uniquement par une prestation exceptée qui ne fournit pas de couverture essentielle minimale - ne sont plus pénalisées, à moins qu'ils ne soient dans un État qui a son propre mandat individuel.
Couvrir vos factures médicales
Il existe une variété de régimes à indemnité fixe sur le marché, et leurs avantages varient considérablement dans le montant qu'ils couvrent. Le plus gros problème avec les régimes à indemnité fixe est qu'ils ne plafonnent pas les frais remboursables et que le montant qu'ils paient est basé sur leur barème d'honoraires et non sur le coût réel des soins que reçoit le patient.
Il est courant de voir des régimes d'indemnités fixes qui paieront entre 1000 $ et 5000 $ par jour pour une hospitalisation, quelques centaines de dollars pour les soins aux urgences, jusqu'à plusieurs milliers de dollars pour la chirurgie et peut-être 100 $ par visite chez le médecin pendant que le patient est hospitalisé. Celles-ci semblent être un montant décent jusqu'à ce que vous réalisiez à quel point les factures d'hôpital peuvent être élevées, quelle que soit la brièveté de la visite.
Par exemple, disons qu'une personne a un régime d'indemnisation fixe haut de gamme, avec une indemnité d'hospitalisation de 5 000 $ par jour et une indemnité de chirurgie de 10 000 $. Si une jambe gravement cassée entraîne un bref séjour à l'hôpital et une intervention chirurgicale et une facture médicale totale de 70 000 $, le montant que le régime d'indemnisation fixe paiera n'est pas grand-chose en comparaison. Une partie du problème est que les gens ignorent souvent à quel point les factures médicales sont élevées lorsqu'elles ne sont pas couvertes par une assurance qui plafonne les frais remboursables du patient.
Couverture supplémentaire
S'appuyer seul sur un plan d'indemnisation fixe peut être une recette pour un désastre financier, en raison de la différence entre le montant facturé par l'hôpital et le montant payé par le plan. Cependant, les régimes à indemnité fixe peuvent constituer un excellent complément à un régime médical majeur qui a des frais remboursables assez élevés.
Si vous avez un plan médical majeur conforme à l'ACA, vos frais directs pour les soins en réseau peuvent atteindre 8550 $ en 2021 (et les frais remboursables peuvent être plus élevés pour les régimes grand-mère et droits acquis). C'est certainement mieux que de devoir payer 70 000 $ pour un os cassé, mais c'est aussi un montant que la plupart des Américains ne disposent pas pour payer une facture d'hôpital.
Un plan d'indemnisation fixe peut aider à couvrir une partie ou la totalité de ces frais, en fonction de ce qui a déclenché la réclamation médicale en premier lieu.
Un patient qui passe plusieurs jours à l'hôpital pourrait constater que son régime d'indemnisation fixe le paie suffisamment pour couvrir l'intégralité de ses frais. D'un autre côté, un patient qui se retrouve aux urgences et passe peut-être une nuit à l'hôpital pourrait seulement obtenir assez de son plan d'indemnisation fixe pour couvrir une petite partie des frais remboursables, selon les conditions de la couverture.
Un mot de Verywell
La chose la plus importante à comprendre à propos des régimes à indemnité fixe est que, bien qu'ils puissent être très utiles pour compenser les menues dépenses et aider à couvrir diverses dépenses pendant que vous êtes malade, ce ne sont pas de véritables régimes d'assurance maladie. Il n'est pas recommandé de compter sur un régime d'indemnisation fixe comme seule source de couverture, car vous pourriez toujours devoir des dizaines, voire des centaines de milliers de dollars pour vos soins médicaux si vous souffrez d'une maladie ou d'une blessure grave et que vous n'avez pas de soins médicaux importants. couverture.
Qu'est-ce que l'assurance maladie complémentaire?
