L'écart de couverture Medicaid existe dans les États qui ont refusé d'étendre Medicaid comme le prévoit la loi sur les soins abordables (ACA). En conséquence, de nombreux adultes dans ces États dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté sont essentiellement inéligibles à toute aide financière avec leur couverture maladie: ils ne sont pas éligibles à Medicaid et ils ne sont pas non plus éligibles à des subventions de prime pour compenser le coût de souscrit une assurance maladie. C'est ce qu'on appelle un écart de couverture parce qu'il n'y a pas de moyen réaliste pour ces personnes d'obtenir une couverture à moins qu'elles ne soient admissibles à un régime abordable parrainé par l'employeur.
Productions SDI / Getty ImagesQu'est-ce qui a fait exister l'écart de couverture Medicaid?
Lorsque l'ACA a été promulguée, elle a appelé à l'expansion de Medicaid dans tous les États. Medicaid est financé conjointement par les gouvernements des États et fédéral, de sorte que les États disposent d'une certaine flexibilité en termes d'éligibilité à Medicaid et de conception de programmes. Mais avant 2014, dans la plupart des États, Medicaid ne couvrait généralement que les personnes à faible revenu qui étaient soit des enfants (ou parents / gardiens d'enfants mineurs), handicapés, aveugles, âgés ou enceintes.
L'ACA a appelé à une expansion significative de Medicaid pour inclure tous les adultes de moins de 65 ans avec un revenu du ménage jusqu'à 133% du niveau de pauvreté, et il y a un non-respect du revenu supplémentaire de 5% qui porte effectivement la limite d'éligibilité à 138% du niveau de pauvreté. . En 2020, dans tous les États à l'exception de l'Alaska et d'Hawaï, cela représente environ 17609 $ pour une personne seule et 36156 $ pour un ménage de quatre personnes (les niveaux de pauvreté sont plus élevés en Alaska et à Hawaï, donc l'éligibilité à Medicaid élargie dans ces États s'applique aux personnes Notez que l'éligibilité à Medicaid est basée sur les chiffres du niveau de pauvreté de l'année en cours, tandis que l'éligibilité aux primes est basée sur les chiffres du niveau de pauvreté de l'année précédente.
L'expansion de Medicaid était censée prendre effet dans tout le pays le 1er janvier 2014, le gouvernement fédéral payant 100% du coût pour les trois premières années et les États prenant progressivement en charge une partie des coûts par la suite, la répartition du financement étant fixée à 90% fédéral et 10% état en 2020 et toutes les années à venir. C'est beaucoup plus généreux que le taux de financement fédéral pour les populations déjà éligibles à Medicaid, qui varie de 50% à environ 77% selon les États.
Aux termes de l'ACA, l'expansion de Medicaid était essentiellement obligatoire pour les États, car ils auraient perdu leur financement fédéral Medicaid s'ils avaient refusé d'étendre la couverture aux personnes gagnant jusqu'à 138% du seuil de pauvreté. Mais enFédération nationale de l'entreprise indépendante c.Sebelius, sept des neuf juges de la Cour suprême ont convenu qu'il serait "inconstitutionnellement coercitif" d'exiger des États d'étendre Medicaid afin de continuer à recevoir un financement fédéral pour leurs populations Medicaid existantes.
Cela rendait effectivement l'expansion de Medicaid facultative pour les États: ils pouvaient choisir d'étendre Medicaid et obtenir le financement fédéral amélioré pour la population nouvellement éligible (ainsi que leur financement fédéral existant pour leur population Medicaid existante), ou ils pouvaient choisir de ne pas étendre Medicaid et continuez simplement à recevoir leur financement fédéral actuel pour leur population Medicaid existante.
La décision de la Cour suprême est intervenue 18 mois avant que l'expansion de Medicaid ne soit censée prendre effet. Sans surprise, et généralement sur une base partisane, les États ont adopté des approches différentes de l'expansion de Medicaid lorsque le programme a commencé en 2014. À ce stade, l'éligibilité à Medicaid a été étendue dans 26 États et DC, tandis que 24 États avaient choisi de conserver leurs règles d'éligibilité Medicaid existantes. en place.
Dans ces 24 États, Medicaid a continué à être disponible pour les résidents à faible revenu qui étaient aveugles, handicapés, enceintes, personnes âgées, de moins de 18 ans ou s'occupant d'enfants mineurs, mais il n'était pas disponible pour les adultes qui ne rentrent pas dans l'un de ces pays. catégories, quel que soit leur niveau de revenu (pour la catégorie des parents / gardiens d'enfants mineurs, le niveau de revenu qui rend une personne éligible varie considérablement d'un État à l'autre, mais est généralement assez faible).
Pour aggraver le problème, les subventions aux primes ne sont pas disponibles dans les bourses d'assurance maladie si les candidats ont un revenu inférieur au seuil de pauvreté. De la manière dont la loi a été rédigée, ces candidats étaient censés avoir accès à Medicaid à la place, de sorte que les subventions aux primes ne devraient pas être nécessaires pour eux.
Dans les États qui n'ont pas élargi Medicaid, la plupart des adultes non handicapés dont le revenu du ménage est sous la pauvreté ne peuvent accéder à aucune aide financière en matière d'assurance maladie: ils ne sont pas éligibles à Medicaid, et ils sont également non éligible aux subventions de primes.
Au début de 2020, il y avait encore 15 États qui n'avaient pas étendu Medicaid, bien que le Nebraska soit en train de le faire (voir ci-dessous). Et on estime que 2,3 millions de personnes sont toujours prises dans le déficit de couverture, sans accès réaliste à la couverture sanitaire.
Il n'y a pas d'écart de couverture pour les immigrants légalement présents qui ne sont pas aux États-Unis depuis assez longtemps pour s'inscrire à Medicaid (dans la plupart des cas, un résident légalement présent doit être aux États-Unis pendant au moins cinq ans avant de devenir éligible pour Medicaid). En effet, la loi permet spécifiquement à ces personnes de recevoir des primes, même si leurs revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté. Les législateurs savaient qu'ils ne seraient pas éligibles à Medicaid, ils ont donc veillé à en tenir compte afin d'éviter de laisser ces personnes sans accès à une couverture.
Les législateurs n'ont évidemment jamais eu l'intention qu'il y ait un écart de couverture Medicaid pour les citoyens américains, mais ils n'avaient aucun moyen de savoir qu'une décision ultérieure de la Cour suprême permettrait aux États d'empêcher un grand nombre de personnes pauvres de s'inscrire à Medicaid.
États où un écart de couverture Medicaid existe toujours
Bien que 24 États n'aient pas étendu Medicaid en 2014, plusieurs l'ont fait depuis lors.
Le New Hampshire, le Michigan, l'Indiana, la Pennsylvanie, l'Alaska, le Montana, la Louisiane, la Virginie, le Maine, l'Idaho et l'Utah ont élargi leurs programmes Medicaid depuis le début de 2014. Il y a quelques points à noter sur l'état actuel de l'écart de couverture :
- Les électeurs du Nebraska ont approuvé l'expansion de Medicaid lors des élections de 2018. L'expansion de Medicaid dans le Nebraska devrait entrer en vigueur le 1er octobre 2020, avec une inscription commençant le 1er août 2020. Une fois que l'expansion de Medicaid entrera en vigueur, le Nebraska n'aura plus d'écart de couverture (les électeurs de l'Idaho et de l'Utah ont également approuvé les initiatives de vote d'expansion de Medicaid. lors de l'élection de 2018; l'expansion est entrée en vigueur dans ces deux États à partir de janvier 2020).
- Le Wisconsin compte techniquement comme un État qui n'a pas développé Medicaid, bien que Wisconsin Medicaid couvre les personnes dont le revenu du ménage est inférieur au seuil de pauvreté. Il n'y a donc aucun écart de couverture au Wisconsin.
Il existe toujours un écart de couverture Medicaid dans les États suivants à partir de 2020:
- Alabama
- Floride
- Géorgie
- Kansas
- Mississippi
- Missouri
- Nebraska (l'écart de couverture prendra fin en octobre 2020)
- Caroline du Nord
- Oklahoma
- Caroline du Sud
- Dakota du Sud
- Tennessee
- Texas
- Wyoming
L'expansion de Medicaid dans le Maine, l'Utah, l'Idaho et le Nebraska s'est produite parce que les électeurs ont approuvé les initiatives de vote pour étendre Medicaid; dans tous ces États, les législateurs et / ou les gouverneurs avaient auparavant bloqué les tentatives d'élargissement législatif de Medicaid.
Forts de ces succès, les partisans de l'expansion de Medicaid ont rassemblé des signatures dans l'Oklahoma et dans le Missouri dans le but d'obtenir des initiatives d'expansion de Medicaid sur les bulletins de vote de 2020 dans ces États. Dans l'Oklahoma, suffisamment de signatures ont été recueillies pour obtenir la mesure sur le bulletin de vote, mais c'est au gouverneur de déterminer s'il s'agira du scrutin primaire ou du scrutin général. Au Missouri, les partisans de l'initiative de vote ont jusqu'au début mai 2020 pour déposer les signatures nécessaires. La pandémie COVID-19 entrave ce processus, mais les défenseurs notent qu'ils croient qu'ils auront encore suffisamment de signatures.
Le Texas compte de loin le plus grand nombre de personnes dans l'écart de couverture Medicaid, suivi de la Floride, de la Géorgie et de la Caroline du Nord. Ensemble, ces quatre États représentent plus de 1,6 million des près de 2,3 millions de personnes qui sont couvertes par la couverture. écart. Et sans surprise, le pourcentage de leurs résidents sans couverture santé est plus élevé que la moyenne nationale. Les défenseurs des consommateurs, les prestataires de soins médicaux, les hôpitaux et les législateurs démocrates travaillent depuis des années pour développer Medicaid dans ces États, mais n'ont jusqu'à présent pas fait grand chose progrès.
Les États restants vont-ils étendre Medicaid?
Medicaid est devenu disponible pour la première fois en 1966, mais seuls 26 États avaient des programmes Medicaid opérationnels cette première année. Et il a fallu attendre 1982, lorsque l'Arizona a commencé à offrir une couverture Medicaid, pour que le programme soit disponible dans tout le pays.
Il n'est donc pas surprenant qu'il existe encore des États où Medicaid n'a pas été étendu sous l'ACA. Cela est particulièrement vrai compte tenu de la nature politique de la réforme des soins de santé au 21e siècle, et ce n'est pas une coïncidence si les États résistants sont pour la plupart des États «rouges» où les dirigeants ont eu tendance à exprimer leur opposition à «Obamacare» (c.-à-d. Care Act).
Lorsque l'expansion de Medicaid a pris effet pour la première fois, près de la moitié des États ont refusé de participer. D'ici 2020, plus des deux tiers des États ont mis en place l'expansion de Medicaid. On s'attend à ce que l'expansion de Medicaid finisse par s'étendre aux États restants, mais nous ne savons pas combien de temps cela pourrait prendre. La pandémie COVID-19 - qui entraîne la perte de revenus de millions d'Américains - met en lumière l'urgence du problème, mais le leadership du GOP dans certains des États récalcitrants reste assez fermement opposé à l'expansion de Medicaid.
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