Lisa Bodvar / Getty Images
Les frais raisonnables et habituels sont le montant d'argent qu'une compagnie d'assurance maladie particulière (ou un régime d'assurance maladie auto-assuré) détermine comme étant la fourchette de paiement normale ou acceptable pour un service de santé ou une procédure médicale spécifique. Les frais raisonnables et habituels varient d'un assureur à l'autre et d'un endroit à l'autre.
Un assureur examinera les frais moyens que tous les prestataires de soins de santé dans une région donnée facturent pour un service particulier et fondera les frais raisonnables et habituels sur ce montant. En général, l'assureur ne paiera pas plus que les frais raisonnables et habituels pour un service particulier, quel que soit le montant facturé par le fournisseur médical.
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Plans de soins gérés: des frais raisonnables et habituels s'appliquent pour les soins hors réseau
Presque tous les plans de santé de nos jours sont des plans de soins gérés (HMO, PPO, EPO ou plans de point de vente). Dans les plans de soins gérés, tant que les patients restent dans le réseau de prestataires du plan de santé, ils n'ont pas à se soucier du montant considéré comme raisonnable et habituel. Au lieu de cela, la compagnie d'assurance aura négocié un taux avec le fournisseur. Ce tarif négocié s'apparente à un tarif raisonnable et usuel, sauf qu'il varie d'un prestataire à l'autre, même au sein d'une même zone géographique et pour la même compagnie d'assurance. En effet, d'autres facteurs interviennent dans la fixation du taux négocié, notamment des éléments tels que le volume d'affaires que la compagnie d'assurance est censée envoyer au fournisseur et les résultats positifs du fournisseur.
Lorsqu'un patient dans un plan de soins gérés reçoit un traitement d'un fournisseur médical en réseau, le montant que le patient doit payer est basé sur le taux négocié et est limité par le montant de la franchise, de la quote-part, de la coassurance ou de maximum de poche.
Mais si le plan du patient couvre les soins hors réseau (généralement uniquement les plans PDV et les OPP), les frais raisonnables et habituels entreront en jeu lorsque le patient sortira du réseau. C'est parce que le fournisseur hors réseau n'a signé aucun contrat avec la compagnie d'assurance et qu'il n'y a donc pas de taux négocié.
Quelques exemples aident à montrer comment cela fonctionne
Dinesh a un plan de santé à franchise élevée (HDHP) avec une franchise de 5000 USD, un maximum de 7000 USD (le plus élevé autorisé pour un HDHP en 2021) et un réseau PPO. Son plan de santé ne paiera que les soins préventifs avant la franchise. Il se rend chez un médecin du réseau qui facture 300 $ pour les soins que Dinesh reçoit. Mais l'assureur maladie de Dinesh et son médecin ont déjà établi un prix négocié de 220 $ pour ce service. Le médecin annule donc les 80 $ restants et Dinesh doit payer 220 $, qui compteront dans sa franchise.
Maintenant, disons que Dinesh a une réclamation importante plus tard dans l'année et respecte sa franchise complète. À ce stade, son plan de santé commence à payer 80% de ses coûts en réseau et 60% de ses coûts hors réseau (notez que seuls ses frais personnels en réseau compteront dans les 2000 $ supplémentaires que il doit payer pour atteindre son maximum de 7 000 $ de sa poche (le plan a probablement une limite plus élevée - ou peut-être aucune limite - pour les frais encourus en dehors du réseau).
Puis il décide de voir un médecin qui ne fait pas partie du réseau de son plan de santé. Son assureur paiera 60% - mais cela ne veut pas dire qu'il paiera 60% des frais facturés par le médecin hors réseau. Au lieu de cela, ils paieront 60% du montant raisonnable et habituel.
Donc, si le médecin facture 500 $ mais que l'assureur de Dinesh détermine que le montant raisonnable et habituel n'est que de 350 $, son régime de santé paiera 210 $, soit 60% de 350 $. Mais le médecin s'attend toujours à obtenir la totalité des 500 $, car elle n'a pas signé de contrat acceptant un prix inférieur. Ainsi, une fois que l'assureur de Dinesh a payé 210 $, le médecin peut facturer à Dinesh les 290 $ restants. Contrairement au médecin en réseau, qui doit radier le montant de la charge au-dessus du tarif négocié sur le réseau, un fournisseur hors réseau n'est pas obligé de radier tout montant supérieur au montant raisonnable et habituel.
[Notez que certains États ont mis en place des règles pour protéger les consommateurs de ce qui est considéré comme une facturation de solde "surprise", qui se produit dans des situations d'urgence ou lorsqu'un patient se rend dans un hôpital du réseau mais reçoit ensuite un traitement d'un fournisseur hors réseau alors qu'il est à et une nouvelle loi fédérale entrera en vigueur en 2022, interdisant la facturation du solde surprise à l'échelle nationale, à l'exception des frais d'ambulance au sol.]
Plans d'indemnisation: des frais raisonnables et habituels s'appliquent, mais très peu de gens ont ces plans
Selon l'analyse 2020 de la Kaiser Family Foundation sur les régimes de santé parrainés par l'employeur, seulement 1% des employés couverts ont des régimes d'indemnisation traditionnels - presque tout le monde a géré la couverture des soins à la place (cela a changé au cours des dernières décennies; l'assurance d'indemnisation a chuté hors de faveur alors que les assureurs-maladie se tournent vers les soins gérés dans le but de réduire les coûts et d'améliorer les résultats pour les patients)
Mais les régimes d'indemnisation traditionnels fonctionnent différemment. Ils n'ont pas de réseaux de fournisseurs, donc il n'y a pas non plus de prix de réseau négocié. Les inscrits peuvent consulter le médecin de leur choix et, une fois que le patient a payé la franchise, le plan d'indemnisation paie généralement un certain pourcentage des coûts.Mais le plan d'indemnisation paie un pourcentage du coût raisonnable et habituel, plutôt qu'un pourcentage du montant facturé par le fournisseur médical.. Vous pouvez considérer cela comme similaire au scénario hors réseau décrit ci-dessus puisque chaque médecin est hors réseau avec un plan d'indemnisation.
Comme pour les prestataires hors réseau lorsque les patients ont géré des plans de soins, un patient bénéficiant d'une couverture d'indemnisation est responsable des frais du médecin au-delà du montant payé par la compagnie d'assurance. Le fournisseur de soins médicaux n'a aucune obligation d'accepter les frais raisonnables et habituels comme paiement intégral et peut envoyer au patient une facture pour ce qui reste après que le plan d'indemnisation a payé leur part. Les patients peuvent négocier directement avec le fournisseur médical dans cette circonstance - certains réduiront la facture totale si le patient paie en espèces, par exemple, ou accepteront de mettre en place un jeu de paiement.
Procédures dentaires
Les régimes d'indemnisation sont plus courants pour l'assurance dentaire que pour l'assurance maladie, mais la plupart des assureurs dentaires utilisent désormais des réseaux de soins gérés, et les régimes d'indemnisation représentent une petite partie du total.
Comme pour un régime d'indemnisation de la santé ou des soins hors réseau dans le cadre d'un régime de santé PPO ou POS, la couverture d'indemnisation dentaire fonctionne sur la base de frais raisonnables et habituels. Le régime aura généralement une franchise, puis paiera un pourcentage des frais raisonnables et habituels pour un service dentaire particulier. Le patient sera responsable du paiement du reste des honoraires du dentiste.
Lorsque des frais raisonnables et habituels sont utilisés, vous devrez peut-être demander le remboursement de votre assureur
Lorsque votre plan de santé utilise des frais raisonnables et habituels (par opposition à un tarif négocié par le réseau), cela signifie qu'il n'y a pas d'accord de réseau entre votre plan de santé et le fournisseur médical que vous utilisez. C'est soit parce que vous sortez du réseau de votre plan, soit parce que vous avez un plan d'indemnisation. Gardez à l'esprit que si vous avez un plan de santé qui ne couvre pas du tout les soins hors réseau, ce qui est généralement le cas avec les HMO et les OEB, vous devrez payer la facture complète si vous sortez. du réseau; les frais raisonnables et habituels ne feront pas partie de l'équation, car votre assureur ne paiera rien (à l'exception des soins d'urgence et des scénarios de facturation du solde surprise décrits ci-dessus, en vertu des règles étatiques ou fédérales conçues pour protéger les consommateurs en ces circonstances).
Lorsque le fournisseur médical n'a pas d'accord avec votre assureur, il se peut qu'il ne soit pas disposé à envoyer la facture à votre assureur. Au lieu de cela, ils peuvent s'attendre à ce que vous les payiez intégralement (notez que ce sera ce qu'ils facturent - pas les frais raisonnables et habituels) et ensuite demander le remboursement de votre compagnie d'assurance.
Si vous recevez des soins médicaux avec un fournisseur qui n'a pas d'accord contractuel avec votre compagnie d'assurance, assurez-vous de comprendre à l'avance comment la facturation fonctionnera. Si vous devez payer l'intégralité de la facture et demander un remboursement partiel à votre assureur, le médecin peut vous laisser payer une partie d'avance, puis attendre de payer le reste jusqu'à ce que vous receviez le remboursement de votre assureur. Mais encore une fois, c'est quelque chose que vous voudrez régler à l'avance afin que vous et vos prestataires médicaux soyez sur la même longueur d'onde.
Aussi connu sous le nom
Des frais raisonnables et habituels sont également communément appelés frais habituels, frais raisonnables et frais habituels.
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