Les dépenses personnelles peuvent être inquiétantes, surtout si vous êtes diagnostiqué avec une maladie grave ou si vous souffrez d'une maladie chronique. De tels coûts peuvent détourner l'attention des soins médicaux appropriés. Les données d'une enquête Gallup-West Health de 2019 ont révélé qu'une personne sur quatre saute les traitements médicaux en raison du coût, et 45% des personnes craignent la faillite en cas de crise de santé.
Même si Medicare est présenté comme étant abordable, il peut encore être coûteux. Les franchises annuelles, les primes mensuelles, la coassurance et les copays s'additionnent, et Original Medicare (partie A et partie B gérée par le gouvernement fédéral) n'a pas de plafond sur les dépenses personnelles.
Il existe cependant des limites à la charge des patients pour les régimes d'assurance-médicaments (partie D) et Medicare Advantage (partie C).
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Plans d'avantage Medicare
Vous pouvez choisir de vous inscrire à Original Medicare ou Medicare Advantage, qui est géré par des compagnies d'assurance privées avec des exigences réglementaires fixées par le gouvernement fédéral. Tout ce que couvre Original Medicare est également couvert par Medicare Advantage, bien que Medicare Advantage puisse ajouter prestations supplémentaires pour les services que Original Medicare ne couvre pas.
Si vous choisissez de vous inscrire à un plan Medicare Advantage, vous pourriez payer une prime mensuelle pour ce plan, mais vous serez toujours obligé de payer les primes de la partie B au gouvernement, de 148,50 $ à 504,90 $ en 2021 en fonction de votre revenu. La coassurance, la quote-part et les montants déductibles, cependant, seront fixés par votre plan de santé.
La loi sur les soins abordables oblige les régimes de santé privés, y compris Medicare Advantage, à fixer des limites de dépenses personnelles chaque année. Cela empêche les compagnies d'assurance de profiter de votre santé.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services fixent une limite maximale de soins (MOOP) en fonction du type de plan Medicare Advantage dont vous disposez. Ces limites ne sont pas arbitraires. Ils reflètent le 95e centile des dépenses personnelles prévues pour les services de Medicare par les bénéficiaires au cours d'une année donnée. Les limites MOOP pour 2021 sont:
- Plans des organisations de maintien de la santé (HMO): le MOOP est fixé à 7 550 $ pour tous les soins que vous recevez dans le réseau. Il n'y a pas de plafond sur les dépenses hors réseau.
- Plans des organisations de fournisseurs privilégiés (OPP): le MOOP est fixé à 7 550 $ pour les soins en réseau et à 11 300 $ pour les soins en réseau et hors réseau combinés.
- Plans privés payants à l'acte (PFFS): Le MOOP combiné est de 7 550 $.
Chaque assureur a la possibilité de diminuer volontairement cette limite afin de réduire le fardeau financier de ses bénéficiaires. Cela peut être une tactique pour attirer plus de personnes à s'inscrire à leurs plans.
Toutes les dépenses personnelles ne sont pas incluses dans MOOP. Il comprend uniquement les services couverts par Original Medicare. Cela signifie que les avantages supplémentaires offerts par certains plans Medicare Advantage peuvent ne pas être pris en considération. En outre, tout argent dépensé de sa poche pour les médicaments sur ordonnance est traité séparément et ne sera pas comptabilisé dans le MOOP du plan.
Partie D Plans de prescription
Selon les Centers for Medicare et Medicaid Services, Medicare Part D a dépensé 159,4 milliards de dollars et Medicare Part B a dépensé 30,4 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance en 2017. En 2018, les dépenses en médicaments sur ordonnance ont augmenté de 2,5% par rapport à l'année précédente, à 335 dollars. milliard. Les coûts des médicaments augmentent plus rapidement que l'inflation et les bénéficiaires de Medicare cherchent à réduire leurs dépenses personnelles.
Que vous soyez sur un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome ou un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture de la partie D, également appelé plan MAPD, il existe des limites de dépenses personnelles que vous devez comprendre:
- Limite de couverture initiale: Il s'agit du montant que vous dépenserez avant d'atteindre l'écart de couverture («le trou de beignet») dans votre couverture de médicaments sur ordonnance. Cela comprend combien vous dépensez pour votre franchise, votre coassurance et vos copay ainsi que le montant que Medicare paie pour vos médicaments. Pour 2021, ce montant est fixé à 4130 $. Une fois que vous avez atteint la limite de couverture initiale, vous paierez 25% pour chacun de vos médicaments sur ordonnance, même si vous avez payé beaucoup moins jusqu'à ce point.
- True Out-of-Pocket Threshold (TrOOP): le montant que vous dépensez avant de sortir de l'écart de couverture est fixé à 2420 $ en 2021. Cela comprend toute coassurance et copay que vous payez pour des médicaments de marque ou génériques, tout rabais de fabricant de marque , toute subvention pharmaceutique de marque, ou tout paiement pour vos médicaments effectué par les programmes d'assistance contre le sida, le service de santé indien ou un programme d'assistance pharmaceutique d'État (SPAP). Contrairement à la limite de couverture initiale, elle n'inclut pas le montant que Medicare paie pour vos médicaments. La limite de couverture initiale et cette limite d'écart de couverture s'élèvent ensemble à TrOOP, qui est de 6 550 $ pour 2021. Une fois que vous avez atteint TrOOP, vous êtes admissible à une couverture catastrophique où vos coûts sont réduits à 3,70 $ pour les médicaments génériques et 9,20 $ pour les médicaments de marque.
Tous les médicaments ne seront pas pris en compte dans ces limites. Tous les médicaments doivent être inscrits sur le formulaire de votre régime; s'ils ne le sont pas, ils doivent être approuvés par votre régime lors de la détermination de la couverture. L'endroit où vous obtenez vos médicaments est également important. Vos médicaments ne peuvent pas avoir été achetés dans un pays étranger. Plus précisément, ils doivent être achetés dans l'une des pharmacies du réseau de votre plan Medicare ou il devrait y avoir une raison approuvée par la politique pour que vous utilisiez une pharmacie hors réseau.
Medicare original
La majorité des bénéficiaires reçoivent gratuitement les primes de la partie A. Dans ce cas, eux-mêmes ou leur conjoint ont cotisé au système avec 10 ans ou plus (40 trimestres ou plus) d'emploi imposé par Medicare. Ceux qui n'ont pas payé suffisamment d'impôts paieront des primes élevées de 259 $ par mois en 2021 pour ceux qui ont travaillé de 30 à 39 trimestres et de 471 $ pour ceux qui ont travaillé moins de 30 trimestres.
Un séjour à l'hôpital coûtera 1 484 $ pour les 60 premiers jours et 371 $ par jour pour les jours 61 à 90. Après un séjour à l'hôpital qualifié d'au moins trois jours d'hospitalisation, les séjours de réadaptation dans un établissement de soins infirmiers qualifiés sont couverts gratuitement pendant les 20 premiers jours, mais puis coûte 185,50 $ par jour pour un séjour jusqu'à 100 jours. Après cela, tous les coûts sont à la charge du bénéficiaire.
La couverture de la partie B comprend une franchise annuelle de 203 $ en 2021 et des primes mensuelles allant de 148,50 $ à 504,90 $ selon votre revenu. Si votre médecin accepte l'affectation, ce qui signifie qu'il accepte le barème annuel des frais d'assurance-maladie, la plupart des tests de dépistage préventifs vous seront gratuits. Medicare couvre 80% des coûts dans le cas contraire, vous laissant payer une coassurance de 20% de la partie B.
Bien que Original Medicare n'ait pas de plafond sur les dépenses personnelles, cela ne signifie pas qu'il n'y a pas de moyen d'épargner. Vous pouvez profiter de l'assurance complémentaire Medicare, également connue sous le nom de police Medigap, qui peut payer certains de ces frais à votre place. Dans de nombreux cas, les primes mensuelles du plan Medigap seront bien inférieures au total des franchises, de la coassurance et des quotes-parts que vous paieriez au cours de l'année.
Vous pouvez également être éligible à l'un des quatre programmes d'épargne Medicare. Si vous répondez aux critères de revenu et d'actif, vous n'aurez peut-être pas besoin de payer les primes de la partie A et la coassurance, les quotes-parts, la franchise et les primes de la partie B.
Un mot de Verywell
Les soins de santé sont chers et Medicare ne fait pas exception. Les Centers for Medicare et Medicaid Services visent à réduire le fardeau de ces coûts en fixant des limites directes pour les régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage et Medicare Part D. Votre limite de dépenses sera déterminée par le type de plan que vous choisissez, alors choisissez judicieusement.
