La chirurgie n'est pas bon marché et vous voudrez savoir comment (ou si) Medicare va la payer bien avant de passer sous le bistouri. En termes simples, Medicare couvrira votre chirurgie en vertu de la partie A ou de la partie B. Cette dernière pourrait vous coûter des milliers de dollars de plus en dépenses personnelles.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPréparation à la chirurgie
Il y a plusieurs choses auxquelles vous devez penser avant de subir une intervention chirurgicale. Le premier, bien sûr, est de savoir si la procédure est nécessaire ou non ou s'il existe d'autres alternatives de traitement. Après cela vient la logistique de comment et où votre chirurgie sera effectuée. Enfin, combien l'assurance paiera-t-elle pour payer la facture? Vous ne devez subir aucune intervention chirurgicale ou intervention élective sans avoir abordé ces problèmes au préalable.
Comme la plupart des choses sous l'égide de Medicare, tout n'est pas noir et blanc. Peu de gens savent que les Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ont établi une liste des chirurgies qui seront couvertes par Medicare Part A. Autres chirurgies, à condition qu'il n'y ait pas de complications et que la personne opérée ne souffre pas de maladies chroniques importantes qui les exposent à un risque élevé de complications, par défaut à Medicare Part B. Cela affecte non seulement le montant que vous paierez, mais aussi l'endroit où votre chirurgie peut être pratiquée.
Liste des chirurgies réservées aux patients hospitalisés de Medicare
Chaque année, CMS publie une liste mise à jour des chirurgies réservées aux patients hospitalisés. Les chirurgies figurant sur cette liste ne sont pas sélectionnées arbitrairement. En raison de la complexité de la procédure, du risque de complications, de la nécessité d'une surveillance postopératoire et d'un temps de récupération prolongé prévu, CMS comprend que ces chirurgies nécessitent un niveau élevé de soins. Beaucoup d'entre elles sont des chirurgies et des procédures cardiovasculaires.
Voici des exemples de chirurgies réservées aux patients hospitalisés:
- Pontage coronarien (PAC)
- Chirurgie de pontage gastrique pour l'obésité
- Réparation de la valve cardiaque ou remplacement de la valve
- Colectomie partielle (ablation partielle du côlon)
Vous serez peut-être surpris d'apprendre que très peu de procédures vertébrales figurent sur la liste. En fait, la plupart des types de fusions et de discectomies vertébrales ne sont pas réservés aux patients hospitalisés. D'autres procédures courantes figuraient autrefois sur la liste mais ont depuis été supprimées. Depuis 2018, les arthroplasties totales du genou, c'est-à-dire les arthroplasties totales du genou, ne sont plus couvertes par la partie A. Les arthroplasties totales de la hanche ont été retirées de la liste en 2020. Elles sont désormais considérées comme des interventions de la partie B.
Pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare, les chirurgies réservées aux patients hospitalisés doivent être effectuées dans un hôpital. Medicare Part A couvre la majorité des frais chirurgicaux et vous paierez une franchise de 1484 $ en 2021 en plus de 20% des frais médicaux.
Chirurgies pratiquées dans les centres de chirurgie ambulatoire
Les chirurgies figurant sur la liste réservée aux patients hospitalisés ne peuvent pas être effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire (ASC). En fait, CMS publie une liste spécifique des chirurgies ambulatoires qui peuvent être pratiquées dans un ASC. Cette liste est appelée Addendum AA.
Par définition, un ASC est un établissement médical ambulatoire où des chirurgies sont pratiquées. Il peut ou non être affilié à un hôpital. Vous pouvez également entendre les ASC appelés centres de chirurgie le jour même.
Selon les directives de la CMS, «les codes chirurgicaux qui sont inclus sur la liste ASC des procédures chirurgicales couvertes sont ceux qui ont été déterminés comme ne posant aucun risque significatif pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare lorsqu'ils sont fournis dans les ASC et qui ne devraient pas nécessiter de surveillance médicale active à à minuit le jour où l’intervention chirurgicale est pratiquée (nuitée). » En termes simples, ces chirurgies présentent un faible risque et ne devraient pas nécessiter de soins et de surveillance au-delà de 24 heures.
Voici des exemples de procédures pouvant être effectuées dans ACS:
- Élimination de la cataracte
- Coloscopie avec ou sans biopsie
- Injection péridurale pour les maux de dos
- Biopsie de la prostate
- Thérapie par ondes de choc pour les calculs rénaux
Ces chirurgies seront couvertes par Medicare Part B.Vous devrez payer une coassurance de 20% pour tous les aspects de vos soins, de l'anesthésie à la thérapie intraveineuse, en passant par les fournitures médicales, les médicaments, la chambre et la pension et bien sûr la chirurgie elle-même. À moins que ces coûts ne soient autrement regroupés par l'ASC (et même s'ils le sont), il est facile de voir que vous dépenseriez beaucoup plus que le montant de la franchise de la partie A.
Listes de chirurgie CMS et sécurité des patients
La liste des chirurgies réservées aux patients hospitalisés ne concerne pas seulement le paiement; c'est aussi une question de sécurité.
La dotation en personnel d'un hôpital est très différente de celle d'un ASC. Alors qu'un hôpital a des ressources de 24 heures, un ASC peut avoir réduit le personnel du jour au lendemain. La plupart des ASC n'auront pas de médecin sur place après les heures.
S'il y a une complication après les heures, il est peu probable qu'un ASC dispose des ressources et du personnel appropriés pour la gérer. Cela peut nécessiter le transfert d'un patient vers un hôpital voisin. Étant donné que les soins dans un ASC sont limités à un séjour de 24 heures, si un patient a besoin de plus de temps pour se rétablir, il devra également être transféré dans un hôpital.
Pour ces raisons, toutes les procédures figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement doivent être effectuées dans un hôpital. Cependant, cela ne signifie pas que d'autres chirurgies ne seront pas effectuées en milieu hospitalier. Si une intervention chirurgicale n'est pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement et pas sur l'addendum AA, elle doit également être pratiquée dans un hôpital.
Comparaison de l'assurance-maladie traditionnelle et de Medicare Advantage
Medicare traditionnel (partie A et partie B) et Medicare Advantage (partie C) suivent des règles différentes. Alors que Medicare traditionnel suit toutes les directives de paiement décrites ci-dessus, les plans Medicare Advantage ne sont pas obligés de le faire. Ils peuvent choisir de payer les chirurgies en hospitalisation ou en ambulatoire, c'est-à-dire payer plus ou moins, indépendamment du fait qu'ils figurent sur la liste des patients hospitalisés uniquement. Cela pourrait vous poser des problèmes financiers.
Quel que soit le type de régime d'assurance-maladie que vous avez, une intervention chirurgicale figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement doit être pratiquée dans un hôpital.
Il pourrait y avoir des avantages à avoir un plan Medicare Advantage. Envisagez des soins de rééducation après votre chirurgie. Pour que l'assurance-maladie traditionnelle puisse payer un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié, vous devez avoir été admis pendant au moins trois jours consécutifs en tant que patient hospitalisé. Les plans Medicare Advantage ont la possibilité de déroger à la règle des trois jours. Cela pourrait vous faire économiser considérablement sur les coûts de réadaptation si votre séjour à l'hôpital est plus court.
Un mot de Verywell
Medicare ne traite pas toutes les chirurgies de la même manière. Une liste des chirurgies réservées aux patients hospitalisés est publiée chaque année par CMS. Ces procédures sont automatiquement approuvées pour la couverture de la partie A et doivent être effectuées dans un hôpital. Toutes les autres chirurgies, tant qu'il n'y a pas de complications, sont couvertes par la partie B.
CMS publie également un addendum annuel AA qui spécifie quelles procédures ambulatoires (c'est-à-dire non réservées aux patients hospitalisés) peuvent être effectuées dans les centres de chirurgie ambulatoire. Toutes les chirurgies ambulatoires restantes doivent être effectuées dans un hôpital pour toute personne sous Medicare.
Découvrez à l'avance dans quel groupe votre procédure se situe afin de mieux la planifier et d'éviter un stress supplémentaire.
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