Les régimes d'assurance maladie ne couvrent que les services liés à la santé qu'ils définissent ou jugent médicalement nécessaires. Medicare, par exemple, définitmédicalement nécessairecomme: «Services ou fournitures nécessaires pour diagnostiquer ou traiter votre état de santé et qui répondent aux normes reconnues de la pratique médicale.» La nécessité médicale fait référence à une décision de votre plan de santé selon laquelle votre traitement, test ou procédure est nécessaire pour votre santé ou pour traiter un problème médical diagnostiqué.
La plupart des régimes de santé ne paieront pas les services de santé qu'ils jugent non nécessaires sur le plan médical. L'exemple le plus courant est une intervention esthétique, telle que l'injection de médicaments (comme le Botox) pour diminuer les rides du visage ou la chirurgie abdominale. Mais les interventions "cosmétiques" effectuées à des fins de restauration sont généralement couvertes par l'assurance maladie, comme la reconstruction mammaire après une mastectomie, la chirurgie plastique après une blessure ou la réparation de malformations congénitales telles que la fente palatine. De nombreuses compagnies d'assurance maladie ne couvrent pas non plus procédures qu'ils jugent expérimentales ou non efficaces.
PhotoAlto / Frédéric Cirou / Getty Images
Critères pour déterminer la nécessité médicale
Medicare et les assureurs privés ont des critères différents pour déterminer si une procédure donnée est médicalement nécessaire en fonction de la situation du patient. Medicare utilise les déterminations de la couverture nationale et les régimes privés d'assurance-maladie (c'est-à-dire Medicare Advantage) utilisent les déterminations de la couverture locale afin de garantir que les critères de nécessité médicale sont respectés.
Les assureurs privés qui proposent des plans non-Medicare peuvent définir leurs propres critères (qui peuvent ou non refléter les critères de Medicare), bien qu'ils soient tenus de fournir une couverture conforme aux mandats de prestations étatiques et fédéraux. Pour les régimes de santé individuels et en petits groupes dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard, cela comprend la couverture des prestations de santé essentielles définies par la loi sur les soins abordables (mais les États déterminent les normes exactes que les plans doivent respecter pour être en conformité avec l'essentiel exigences en matière de prestations de santé).
Utilisations médicales de la marijuana
L'usage de la marijuana pour des raisons médicales est un cas de «nécessité médicale» de premier plan. Le cannabis est une plante dont les ingrédients actifs sont largement rapportés par les personnes atteintes comme étant efficaces dans le contrôle de la douleur pour diverses conditions, généralement de nature neuropathique, où les analgésiques courants n'ont pas bien fonctionné.
La marijuana médicale est devenue légale pour la première fois en vertu de la loi de l'État avec l'adoption de la proposition 215 de la Californie en 1996. À la mi-2020, l'utilisation médicale du cannabis est légale dans 33 États et le district de Columbia, ainsi qu'à Guam, Porto Rico, et les îles Vierges américaines.
Cependant, en tant que drogue de l'annexe I en vertu de la Loi sur les substances contrôlées, la marijuana est illégale en vertu de la loi fédérale. Les drogues du tableau I sont définies par la Drug Enforcement Administration comme n'ayant "aucun usage médical actuellement accepté et un potentiel élevé d'abus". Fait intéressant, la cocaïne et la méthamphétamine sont toutes deux classées comme drogues du tableau II, ce qui les place sur un seul échelon.plus bassur le système de la DEA pour classer «l’usage médical acceptable et le potentiel d’abus ou de dépendance de la drogue».
La marijuana n'a pas non plus été approuvée par la FDA, en partie parce que sa classification de l'annexe 1 a rendu difficile pour la FDA de mener des essais adéquats pour déterminer l'innocuité et l'efficacité. Classification de l'annexe 1 pour la marijuana. Et bien que la DEA ait jusqu'à présent refusé de modifier la classification de la marijuana, l'agence a rétrogradé certainsApprouvé par la FDAProduits CBD (avec une teneur en THC inférieure à 0,1%) de l'annexe 1 à l'annexe 5 en 2018.
La DEA a également accepté en 2016 d'augmenter le nombre d'installations approuvées par la DEA cultivant de la marijuana à des fins de recherche. Il n'existe encore qu'une seule installation de ce type (à l'Université du Mississippi), mais la DEA a noté en 2019 qu'elle "faisait des progrès. dans le programme pour enregistrer d'autres producteurs de marijuana pour la recherche autorisée par le gouvernement fédéral, et travaillera avec d'autres agences fédérales pertinentes pour accélérer les prochaines étapes nécessaires. "
Pour le moment, cependant, en raison de la classification de la marijuana en tant que drogue de l'annexe I (avec "aucun usage médical actuellement accepté"), de son illégalité en vertu des lois fédérales et de l'absence d'approbation de la FDA, les régimes d'assurance maladie ne couvrent pas la marijuana à des fins médicales, indépendamment du fait que la loi de l’État la juge légale ou non et qu’un médecin le juge nécessaire sur le plan médical. Mais certains approuvés par la FDAsynthétiqueLe THC peut être inclus dans la liste des médicaments couverts par un régime d'assurance maladie.
Autorisation préalable, références et règles du réseau: vérifiez auprès de votre plan de santé
Il est important de se rappeler que ce que vous ou votre médecin définissez comme médicalement nécessaire peut ne pas être conforme aux règles de couverture de votre régime de soins de santé. Avant d'entreprendre une procédure, en particulier une procédure potentiellement coûteuse, consultez votre manuel des avantages sociaux pour vous assurer qu'elle est couverte. Si vous n’êtes pas sûr, appelez le représentant du service client de votre régime de soins de santé.
Il est également important de comprendre toutes les règles de votre plan de santé concernant la préautorisation. Votre plan peut exiger que vous et votre médecin obteniez l'approbation du plan de santé avant qu'une intervention non urgente ne soit effectuée - même si elle est considérée comme médicalement nécessaire et est couverte par le plan - ou bien le plan peut refuser la demande.
Et selon les règles de votre plan de santé, vous devrez peut-être obtenir une référence de votre médecin de soins primaires et / ou recevoir votre traitement d'un fournisseur médical au sein du réseau du plan de santé. Si vous ne suivez pas les règles en place dans votre plan, ils peuvent refuser la réclamation même si le traitement est médicalement nécessaire.
Comprenez votre droit de faire appel
Les régimes de soins de santé disposent de processus d'appel (renforcés par la loi sur les soins abordables) qui permettent aux patients et à leurs médecins de faire appel lorsqu'une demande de préautorisation est rejetée ou qu'une réclamation est refusée. Bien qu'il n'y ait aucune garantie que l'appel aboutira, l'ACA garantit votre droit à un examen externe si votre appel échoue via le processus d'examen interne de votre assureur maladie, en supposant que vous ne disposez pas d'un régime de soins de santé acquis.
