Les prestations obligatoires (également appelées «prestations d'assurance maladie obligatoires» et «mandats») sont des prestations qui sont nécessaires pour couvrir le traitement de problèmes de santé spécifiques, certains types de prestataires de soins de santé et certaines catégories de personnes à charge, telles que les enfants placés en adoption. Un certain nombre de prestations de soins de santé sont prescrites par la loi de l'État, la loi fédérale ou, dans certains cas, les deux. Entre le gouvernement fédéral et les États, il existe des milliers de mandats d'assurance maladie.
Getty ImagesBien que les mandats continuent d'être ajoutés en tant qu'exigences d'assurance maladie, ils sont controversés. Les défenseurs des patients affirment que les mandats contribuent à assurer une protection adéquate de l'assurance maladie tandis que d'autres se plaignent que les mandats augmentent le coût des soins de santé et de l'assurance maladie.
Lois sur les prestations d'assurance maladie obligatoires
Les lois obligatoires sur l'assurance maladie adoptées au niveau fédéral ou au niveau des États appartiennent généralement à l'une des trois catégories suivantes:
- Une exigence selon laquelle les plans de santé couvrent divers services ou traitements de santé, tels que le traitement de la toxicomanie, la contraception, la fécondation in vitro, les services de maternité, les médicaments sur ordonnance et l'abandon du tabac.
- Une exigence que les régimes de santé incluent une couverture pour les traitements par des prestataires autres que des médecins, tels que les acupuncteurs, les chiropraticiens, les infirmières sages-femmes, les ergothérapeutes et les travailleurs sociaux.
- Une exigence que les régimes de santé couvrent les personnes à charge et autres personnes liées, telles que les enfants adoptés, les étudiants à charge, les petits-enfants et les partenaires domestiques.
Les lois sur les prestations obligatoires s'appliquent le plus souvent à la couverture d'assurance maladie offerte par les employeurs et à l'assurance maladie privée souscrite par les particuliers, soit par le biais des bourses d'assurance maladie, soit hors bourse. Mais il existe également des mandats qui s'appliquent à Medicare et Medicaid / CHIP.
Les mandats des États ne s'appliquent pas aux régimes de santé collectifs auto-assurés dans cet État, car les régimes auto-assurés sont régis par la loi fédérale (ERISA) plutôt que par la loi de l'État. Ainsi, par exemple, si un État exige que les plans de santé couvrent les vasectomies (quelques-uns l'ont), en plus de la couverture contraceptive féminine requise par la loi fédérale, ce mandat s'appliquerait aux plans de marché individuels et aux plans parrainés par l'employeur dans lesquels l'employeur achète. couverture d'une compagnie d'assurance. Mais cela ne s'appliquerait pas aux régimes parrainés par l'employeur dans lesquels l'employeur s'auto-assure, ce que font la plupart des très grands employeurs (ils concluent généralement un contrat avec une compagnie d'assurance pour administrer les prestations, de sorte que les employés auront des cartes d'identité un nom de compagnie d'assurance sur eux). Parmi les travailleurs bénéficiant d'une couverture santé parrainée par l'employeur, 61% étaient couverts par des régimes auto-assurés en 2019. Les prestations mandatées par l'État ne s'appliquent donc pas à la majorité des personnes qui obtiennent leur assurance auprès d'un régime parrainé par l'employeur.
Prestations d'assurance obligatoires et coût de l'assurance maladie
La plupart des gens - que ce soit pour ou contre les mandats - conviennent que les prestations de santé obligatoires augmentent les primes d'assurance maladie. Selon la prestation obligatoire et la façon dont cette prestation est définie, l'augmentation du coût d'une prime mensuelle peut passer de moins de 1% à plus de 5%.
Essayer de comprendre comment une prestation obligatoire aura un impact sur une prime d'assurance est très compliqué. Les lois sur les mandats diffèrent d'un État à l'autre et même pour le même mandat, les règles et règlements peuvent varier.
Par exemple, la plupart des États exigent une couverture pour les chiropraticiens, mais le nombre de visites autorisées peut varier d'un État à l'autre. Un État peut limiter le nombre de visites de chiropraticiens à quatre par an, tandis qu'un autre État peut exiger des assureurs qu'ils couvrent jusqu'à 12 visites de chiropraticiens chaque année. Étant donné que les services de chiropraticien peuvent être coûteux, l'impact sur les primes d'assurance maladie peut être plus important dans l'État avec une prestation plus généreuse.
Un autre exemple est la couverture de l'infertilité, qui n'est pas requise en vertu de la loi fédérale, mais est exigée par plusieurs États. Dans ces États, il existe une grande variation en termes de ce qui doit être couvert en termes de traitement de l'infertilité, ce qui signifie que l'impact sur les primes diffère considérablement d'un État à l'autre.
De plus, le manque de mandats pourrait égalementaugmenterle coût des primes de soins de santé et d'assurance maladie. Si une personne qui a un problème médical se retrouve sans soins de santé nécessaires parce que ceux-ci ne sont pas couverts par son assurance, elle peut devenir plus malade et avoir besoin de services plus coûteux à l'avenir. Un exemple de ceci est le fait que les soins dentaires pour adultes ne sont pas l'un des avantages de santé essentiels mandatés par l'ACA, et les soins dentaires pour adultes ne sont pas tenus d'être couverts par Medicaid (certains États incluent une couverture dentaire dans leurs programmes Medicaid, tandis que d'autres ne le sont pas. Le manque d'accès à des soins dentaires abordables qui en résulte peut entraîner de graves complications à long terme.
Services de santé mandatés par le gouvernement fédéral
La loi fédérale comprend un certain nombre de mandats liés à l'assurance:
Bienfaits essentiels pour la santé de l'ACA (EHB)
La Loi sur les soins abordables a été un changement historique en termes de prestations de santé obligatoires, créant un plancher universel en termes de prestations de santé essentielles qui doivent être incluses dans chaque nouveau régime de santé individuel et en petit groupe dans chaque État. L'obligation d'inclure les EHB s'applique à tous les régimes individuels et en petit groupe dont la date d'entrée en vigueur est le 1er janvier 2014 ou plus tard. La liste des EHB comprend:
- Services ambulatoires (soins ambulatoires)
- Services d'urgence
- Hospitalisation (soins hospitaliers)
- Soins maternels et néonatals
- Services de santé mentale et de troubles liés à l'usage de substances
- Médicaments d'ordonnance
- Services et dispositifs de réadaptation et d'adaptation
- Services de laboratoire
- Soins préventifs et gestion des maladies chroniques (certains soins préventifs spécifiques sont gratuits sur tous les nouveaux régimes, que le participant ait ou non respecté la franchise).
- Services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et de la vue (adulteles soins dentaires et visuels n’ont pas à être couverts, et il y a une certaine flexibilité en termes de mandats pour la dentisterie pédiatrique).
Dans les paramètres de ces catégories générales EHB, chaque État définit son propre plan de référence, les assureurs modélisant ensuite leurs plans individuels et en petit groupe sur le plan de référence EHB de l'État. Ainsi, même si tous les nouveaux plans individuels et en petit groupe doivent couvrir tous des EHB, les spécificités de la couverture varieront d'un État à l'autre et dépendront des divers mandats de couverture que chaque État impose.
À l'exception des soins préventifs et des services d'hospitalisation, les EHBne pasdoivent être couverts par de grands régimes collectifs («grand groupe» signifie généralement des régimes offerts par des employeurs de plus de 50 employés, bien qu'il existe quatre États où le «petit groupe» comprend les employeurs comptant jusqu'à 100 employés).
Cependant, les régimes pour grands groupes ont tendance à être assez robustes. Et certains autres mandats (par exemple, l'exigence - décrite ci-dessous - que tous les régimes offerts par les employeurs de 15 employés ou plus couvrent les soins de maternité) s'appliquent au marché des grands groupes.
Couverture continue COBRA
La COBRA est une loi fédérale qui accorde à certains anciens employés et à leurs personnes à charge le droit de continuer à bénéficier d'une couverture pendant une période maximale de 18 à 36 mois. (COBRA s'applique uniquement aux employeurs de 20 employés ou plus, mais de nombreux États ont des lois sur la continuation des États qui permettent aux employés de continuer leur couverture après avoir perdu l'accès au régime d'un petit employeur).
Couverture des enfants adoptifs
Certains plans de santé doivent couvrir les enfants placés en famille en vue de leur adoption dans les mêmes conditions que les enfants naturels, que l’adoption soit définitive ou non.
Avantages pour la santé mentale
Si un régime d'assurance-maladie couvre les services de santé mentale, les limites annuelles ou à vie en dollars doivent être égales ou supérieures aux limites des prestations médicales régulières. C'est ce qu'on appelle la parité en santé mentale et découle d'une loi fédérale adoptée en 1996.
Séjour hospitalier minimum pour les nouveau-nés et les mères
En vertu de la loi de 1996 sur la protection de la santé des nouveau-nés et des mères, les régimes de santé ne peuvent limiter les prestations pour toute durée d’hospitalisation liée à l’accouchement de la mère ou du nouveau-né.
Chirurgie reconstructrice après mastectomie
Un plan de santé doit fournir à une personne qui reçoit des prestations liées à une mastectomie une couverture pour la reconstruction du sein sur lequel une mastectomie a été pratiquée.
Loi sur les Américains handicapés (ADA)
Les personnes handicapées et non handicapées doivent bénéficier des mêmes avantages en ce qui concerne les primes, les franchises, les limites de couverture et les périodes d'attente en cas de maladie préexistante.
Loi sur le congé familial et médical (FMLA)
Exige un employeur de maintenir une couverture santé pendant la durée d'un congé FMLA.
Loi sur l'emploi et le réemploi dans les services en uniforme (USERRA)
Donne à un employé le droit de continuer à bénéficier de la couverture maladie dans le cadre des régimes de santé de l’employeur pendant son absence du travail en raison de son service dans les services en uniforme.
Loi sur la discrimination en matière de grossesse
Les régimes de santé gérés par les employeurs de 15 employés ou plus doivent offrir le même niveau de couverture pour la grossesse que pour les autres conditions. Il s'agit d'une loi fédérale depuis la fin des années 1970. Mais pour les personnes qui souscrivent à une assurance maladie sur le marché individuel, la majorité des régimes disponibles à l'achat n'incluaient pas du tout de prestations de maternité avant 2014. Certains États avaient imposé une couverture de maternité pour leurs marchés individuels. avant 2014, mais il n'y avait aucune exigence fédérale jusqu'à ce que l'ACA inclue la couverture de maternité comme un avantage de santé essentiel.
État des prestations de santé obligatoires
Les États diffèrent considérablement dans le nombre et le type de prestations obligatoires, mais dans les 50 États, il y a environ 2000 mandats de prestations qui ont été mis en place au cours des 30 dernières années.
Vous pouvez trouver des informations sur les mandats des États individuels à partir de plusieurs sources:
- Le service des assurances de votre État, auquel vous pouvez accéder à partir du site Web de l'Association nationale des commissaires aux assurances
- La Conférence nationale des législatures des États (NCSL)
- Compilation des informations sur l'état de santé de la Kaiser Family Foundation
En vertu de l'ACA, tous les nouveaux plans individuels et en petit groupe (en vigueur depuis 2014) dans tous les États doivent inclure une couverture pour les EHB, doivent disposer de réseaux de prestataires adéquats, couvrir des conditions préexistantes et être émis sans tenir compte des antécédents médicaux.
C'est la norme minimale à laquelle les plans doivent adhérer, mais les États peuvent aller au-delà des exigences de l'ACA. Certains exemples de mandats de prestations supplémentaires spécifiques à un État sont la couverture de l'infertilité, la couverture de l'autisme et la limitation des coûts directs des ordonnances.
Mais il existe des règles qui obligent les États - plutôt que les assureurs - à couvrir le coût des nouveaux mandats de prestations qui vont au-delà des exigences de l'ACA. Pour cette raison, certains États ont choisi d'appliquer de nouveaux mandats uniquement aux grands régimes collectifs, qui ne sont pas soumis aux exigences essentielles en matière de soins de santé de l'ACA. Mais comme décrit ci-dessus, les régimes auto-assurés sont régis par des règles fédérales plutôt que par l'État surveillance, afin qu'ils ne soient pas soumis aux nouvelles exigences imposées par les États; la majorité des très grands régimes collectifs sont auto-assurés.
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