Mes primes d'assurance maladie augmenteront-elles si j'ai une réclamation?

La plupart des gens sont assez habitués à l'idée qu'une réclamation importante sur leur police d'assurance automobile ou sur leur police d'habitation pourrait entraîner une augmentation des primes (notez que ce n'est certainement pas toujours le cas). pour l'assurance maladie.

Mais ce n'est pas le cas, et ce n'était pas le cas avant même que la loi sur les soins abordables ne réforme le marché de l'assurance maladie.

Aucune fluctuation de prime basée sur les réclamations individuelles

Même avant 2014, lorsque l'assurance maladie sur le marché individuel était souscrite médicalement dans presque tous les États, il n'existait aucune disposition permettant d'ajuster la prime d'un assuré en particulier en fonction d'une réclamation. Une fois la personne assurée, il n'y avait aucune marge de manœuvre pour ajuster le taux de cette personne indépendamment du reste du pool de risques.

Les vieux jours: la souscription médicale

Avant 2014, il y avait une flexibilité dans tous les États sauf cinq pour que les assureursinitialedes taux basés sur les antécédents médicaux du demandeur. Ainsi, un demandeur avec des conditions préexistantes aurait pu se voir offrir un plan, mais avec une prime qui était plus élevée que les taux standard.

Il s'agissait d'une alternative aux exclusions d'affections préexistantes - dans lesquelles l'affection préexistante ne serait tout simplement pas couverte du tout - et les augmentations de taux initiales variaient généralement de 10% à 100%, selon la gravité de l'affection (et environ 13 % des candidats n'étaient pas du tout en mesure d'obtenir un plan sur le marché des particuliers avant 2014, car leurs conditions préexistantes étaient considérées comme trop risquées pour les assureurs, même avec des taux plus élevés ou des avenants d'exclusion).

Mais une fois que vous êtes assuré, les réclamations futures n'entraîneront pas une augmentation de taux propre à votre régime. Si votre plan incluait une augmentation initiale des tarifs, cela resterait avec vous. Ainsi, si votre prime était ajustée à la hausse de 25% pendant le processus de souscription, elle continuerait d'être 25% plus élevée que le taux normal dans les années à venir. Mais si vous aviez par la suite une réclamation, même très importante, votre changement de taux pour l'année suivante serait le même que le changement de taux pour toutes les autres personnes ayant le même forfait dans votre région géographique. [Cela s'ajoutait aux changements de taux qui s'appliquent en fonction de l'âge; il y avait - et continue d'exister - un système de tarification selon l'âge qui applique des augmentations de primes plus importantes en fonction de l'âge à mesure que les gens vieillissent. Mais encore une fois, cela est uniforme pour tous les assurés et ne varie pas en fonction des réclamations.]

Les augmentations de taux ont toujours été motivées par les réclamations, mais le total des réclamations est réparti entre tous les assurés d'un pool donné, qui comprend généralement d'autres personnes bénéficiant du même régime dans la même région. Donc, si beaucoup de personnes dans le pool de risques avaient des réclamations importantes, les taux de chacun pourraient augmenter fortement au cours de l'année à venir. Mais ils augmenteraient du même pourcentage pour tout le monde dans ce pool de risques particulier, qu'ils aient une réclamation importante, une réclamation minime ou aucune réclamation du tout.

Les réformes de notation de l'ACA

En vertu de la Loi sur les soins abordables, pour les régimes de santé achetés sur les marchés des particuliers et des petits groupes, les assureurs n'ont plus la possibilité d'ajuster les tarifs en fonction des antécédents médicaux ou du sexe d'un demandeur. Les tarifs sur ces marchés ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, de la zone géographique (c'est-à-dire de votre code postal) et de la consommation de tabac (11 États et le district de Columbia ont franchi une étape supplémentaire et ont interdit ou restreint davantage les suppléments de tabac sur les régimes d'assurance maladie. Et certaines compagnies d'assurance ont choisi de ne pas imposer de surtaxes sur le tabac, même dans les États où elles sont autorisées à le faire).

Ainsi, aujourd'hui, un candidat qui est en cours de traitement contre le cancer paiera le même prix qu'un autre candidat en parfaite santé, à condition qu'il choisisse le même plan, habite dans la même région, ait tous les deux le même âge et ait le même tabac. statut.

Et au fil du temps, ils continueront à avoir des taux égaux les uns aux autres, qu'ils fassent ou non des réclamations auprès de la compagnie d'assurance maladie.Leurs tarifs auront tendance à augmenter avec le temps, mais cela ne doit pas être confondu avec des augmentations de taux individualisées déclenchées par une réclamation.

À mesure que les inscrits vieillissent, leurs taux augmentent. L'âge est l'un des facteurs que les compagnies d'assurance maladie peuvent encore utiliser pour fixer les tarifs, mais les compagnies d'assurance maladie individuelles et en petit groupe ne peuvent pas facturer aux personnes âgées plus de trois fois plus qu'elles facturent aux plus jeunes (Vermont, New York et Massachusetts imposer des limites plus strictes: New York et le Vermont n'autorisent pas les assureurs à utiliser l'âge comme facteur de tarification, et le Massachusetts limite le ratio à 2: 1, au lieu du ratio 3: 1 autorisé par les règles fédérales).

Et les taux globaux pour tout le monde sur le plan augmenteront généralement d'une année sur l'autre, en fonction du total des réclamations qui ont été déposées par tout le monde sur le plan. Mais ils augmenteront du même pourcentage pour les personnes qui ont déposé de grosses réclamations, les personnes qui ont déposé de petites réclamations et les personnes qui n'ont déposé aucune réclamation du tout. Et certaines années, les primes diminuent. Nous l'avons vu pour de nombreux régimes sur le marché de l'assurance maladie individuelle au cours des dernières années. Après de fortes hausses de tarifs en 2017 et 2018, les tarifs sont restés assez stables pour 2019, 2020 et 2021, avec des baisses globales de primes dans de nombreuses régions du pays.

Tant que votre plan n'est pas interrompu, vous pourrez continuer à le renouveler d'une année sur l'autre (notez que cela ne s'applique pas aux plans d'assurance maladie à court terme et que les règles de protection des consommateurs de l'ACA ne s'appliquent pas non plus. aux plans à court terme), et vos taux de renouvellement ne seront pas affectés par vos réclamations au cours de l'année précédente. Au lieu de cela, votre taux changera du même pourcentage que tout le monde dans le bassin géographique de votre plan.

Et dans une perspective opposée, les augmentations de primes se produisent d'une année sur l'autre, même si vous ne déposez aucune réclamation. Encore une fois, vos augmentations de taux sont déterminées par le total des réclamations pour l'ensemble du pool de risques; même si vous n'avez peut-être eu aucune réclamation, d'autres personnes l'ont fait. Et même si cela peut sembler frustrant les années où vous n'avez pas de réclamation, vous apprécierez le fait que les augmentations de taux ne sont pas individualisées (en fonction des réclamations) les années où vous avez une réclamation majeure.

Les primes des grands groupes dépendent de l'historique des sinistres du groupe

Les restrictions sur la variation des primes sur le marché des particuliers et des petits groupes ne s'appliquent pas au marché de l'assurance maladie des grands groupes (dans la plupart des États, cela signifie 50 employés ou plus, bien qu'il y ait quatre États — Californie, Colorado, New York et Vermont— lorsque les grands groupes comptent 100 employés ou plus). La majorité des très grands régimes d'assurance maladie sont auto-assurés. Mais lorsque les grands employeurs souscrivent à une assurance auprès d'une compagnie d'assurance, l'assureur peut baser les primes sur l'historique global des réclamations de l'employeur. .

Pour clarifier, les tarifs ne varient pas d'un salarié à l'autre en fonction des réclamations médicales. Mais contrairement aux marchés des particuliers et des petits groupes (où les coûts des sinistres doivent être répartis sur l'ensemble du pool de risques, qui comprend tous les autres régimes individuels ou en petit groupe de cet assureur), l'historique global des sinistres de l'employeur peut être pris en compte lors de la définition de celui-ci. primes sur le marché des grands groupes. Encore une fois, cependant, il n'y a aucune disposition pour distinguer un employé avec des réclamations à coût élevé et augmenter les primes de cette personne indépendamment du reste du groupe.

Utilisez votre plan, mais n'en abusez pas

Ce qu'il faut retenir ici, c'est que vous ne devriez pas avoir peur de déposer une réclamation si nécessaire. Vous n'avez pas à craindre de vous retrouver avec une prime d'assurance maladie plus élevée.

Mais votre réclamation fera partie de l'image totale des réclamations pour votre régime de soins de santé lorsque les taux de l'année à venir seront établis, donc éviter la surutilisation (c'est-à-dire, des choses comme aller aux urgences lorsque des soins urgents ou un médecin de soins primaires suffiraient) profite à tout le monde. votre pool de risques.