Période d'exclusion de condition préexistante

Avant la réforme de l'assurance maladie aux États-Unis par la loi sur les soins abordables, les conditions préexistantes jouaient souvent un rôle important dans la couverture d'assurance maladie que les gens pouvaient obtenir.

Dans tous les États sauf six, l'assurance maladie vendue sur le marché individuel pourrait exclure complètement les conditions préexistantes, s'accompagner de primes plus élevées en fonction des antécédents médicaux du demandeur ou simplement être indisponible à tout prix si les conditions préexistantes étaient suffisamment graves.

Sur le marché parrainé par l'employeur, les employés individuels qui étaient autrement éligibles à la couverture de l'employeur ne pouvaient pas être refusés ou facturés des primes supplémentaires en fonction de leurs antécédents médicaux (bien que les primes des grands et des petits groupes puissent être basées sur les antécédents médicaux globaux du groupe en de nombreux États), mais les employés qui ne pouvaient pas prouver qu'ils avaient une couverture continue étaient soumis à des périodes d'exclusion de maladie préexistantes dont la durée variait en fonction de la durée pendant laquelle l'employé n'avait pas été assuré auparavant.

Maintenant que l'ACA a été mise en œuvre, la plupart des gens ne sont plus soumis à des périodes d'exclusion de condition préexistantes. Bien que comme discuté ci-dessous, les régimes avec droits acquis et avec droits acquis sur le marché individuel ont des règles différentes, et les plans Medigap peuvent également imposer des périodes d'exclusion de conditions préexistantes dans certains cas.

Comment les exclusions de conditions préexistantes fonctionnaient avant l'ACA

Avant 2014, lorsque l'ACA a considérablement remanié le secteur de l'assurance maladie, certains régimes de santé acceptaient de nouveaux inscrits, mais avec une période d'exclusion de maladie préexistante (c.-à-d., Une période d'attente avant que la couverture soit fournie pour tout ce qui est lié à la condition préexistante. ). Cela était plus courant pour les régimes parrainés par l'employeur que pour les plans de marché individuels, car les plans de marché individuels avaient tendance à adopter une approche plus draconienne des conditions préexistantes - les excluant indéfiniment, facturant des primes plus élevées ou refusant complètement l'application. Mais certains plans de marché individuels ne comportaient des exclusions de conditions préexistantes que pour une durée limitée.

Si vous aviez une période d'exclusion de maladie préexistante, vous n'aviez pas de couverture pour les soins ou services liés à votre maladie préexistante pendant une durée prédéterminée, malgré le paiement de vos primes mensuelles. Cela signifiait que tout nouveau problème de santé non lié survenu pendant cette période était couvert par la compagnie d'assurance maladie, mais que tout problème de santé lié à la maladie préexistante n'était pas couvert jusqu'à la fin de l'exclusion de la condition préexistante. point final.

En vertu de la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996), les régimes (collectifs) parrainés par l'employeur étaient autorisés à imposer des périodes d'exclusion de condition préexistante si un nouvel inscrit n'avait pas au moins 12 mois de couverture admissible (c.-à-d. non assuré avant de souscrire au régime collectif) sans interruption de 63 jours ou plus. Dix-huit mois de couverture admissible pourraient être nécessaires si la personne souscrivait au régime collectif en retard, après la fin de sa période d'adhésion initiale.

Le plan a été autorisé à revenir sur les six mois précédents des antécédents médicaux de la personne et à exclure les conditions préexistantes qui ont été traitées pendant ces six mois, la période d'exclusion ne durant pas plus de 12 mois. La durée de la période d'exclusion des conditions préexistantes a été réduite du nombre de mois pendant lesquels la personne avait bénéficié d'une couverture admissible au cours des 12 mois précédents. Ainsi, un inscrit qui n'avait pas été assuré pendant quatre mois pourrait avoir une période d'exclusion de maladie préexistante de quatre mois avec le nouveau plan, en supposant qu'il ou elle avait été traité pour une condition préexistante au cours des six derniers mois.

Certains États ont limité les conditions préexistantes au-delà des limites de la HIPAA, mais elles étaient généralement un problème auquel les gens devaient faire face s'ils rencontraient une lacune dans la couverture avant de s'inscrire à un nouveau plan avant 2014.

Sur le marché individuel, les restrictions de la HIPAA ne s'appliquaient généralement pas. Les assureurs de nombreux États se penchent souvent sur cinq ans ou plus des antécédents médicaux des candidats et peuvent exclure les conditions préexistantes pour une durée généralement illimitée.

Condition préexistante

Une condition préexistante est un problème de santé qui existait déjà (officiellement diagnostiqué ou simplement symptomatique) avant de souscrire à une police d'assurance maladie ou de souscrire à un nouveau plan de santé.

Pratiquement n'importe quel problème médical pourrait tomber sous l'égide d'une condition préexistante dans les jours pré-ACA. Les conditions préexistantes peuvent aller de quelque chose d'aussi commun que l'asthme à quelque chose d'aussi grave que les maladies cardiaques, le cancer et le diabète. Ces problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population ont tous été considérés comme des conditions préexistantes.

Loi sur les soins abordables

L'Affordable Care Act a modifié la façon dont les conditions préexistantes sont traitées aux États-Unis. Sur le marché individuel (c'est-à-dire les régimes que les gens achètent eux-mêmes, plutôt que d'obtenir auprès d'un employeur), les assureurs maladie ne sont plus autorisés à prendre en compte vos antécédents médicaux lorsqu'ils décident de vous vendre ou non une police d'assurance maladie. C'est le cas depuis 2014, lorsque l'essentiel de la loi sur les soins abordables a été mis en œuvre. Ils ne peuvent pas exclure une condition préexistante de la couverture, ni vous facturer plus parce que vous avez une condition préexistante.

Il en va de même pour le marché parrainé par l'employeur, et les régimes de santé collectifs n'ont plus de périodes d'exclusion de maladie préexistantes, que le membre inscrit ait des antécédents de couverture continue et / ou des conditions préexistantes. Dès que la couverture de l'adhérent devient effective, il ou elle est entièrement couvert selon les termes du plan de santé, sans exception pour les conditions préexistantes. Notez que l'ACA permet toujours aux régimes de santé parrainés par l'employeur d'avoir des périodes d'attente allant jusqu'à trois mois avant l'entrée en vigueur de la couverture d'un employé, de sorte qu'un nouvel employé peut devoir travailler pendant quelques mois avant d'être admissible à être couvert par le régime de l'employeur. Mais une fois que le plan entre en vigueur, il ne peut imposer une période d'attente supplémentaire pour les conditions préexistantes.

Les régimes avec grand-mère et avec droits acquis achetés sur le marché individuel sont cependant différents. Ils n'ont pas à adhérer aux règles de l'ACA concernant la couverture des conditions préexistantes et peuvent continuer d'exclure les conditions préexistantes des membres. Les plans de marché individuels avec droits acquis n'ont pas été en mesure d'inscrire de nouveaux membres depuis mars 2010, et les plans de marché individuels de grand-mère n'ont pas été en mesure d'inscrire de nouveaux membres depuis la fin de 2013. Mais si un inscrit existant avait déjà une exclusion de condition préexistante, il peut continuer à appliquer indéfiniment.

Exclusions d'affections préexistantes et assurance-maladie

Medicare couvre les conditions préexistantes, sans période d'attente. Mais l'assurance complémentaire Medicare (Medigap) peut imposer des périodes d'attente préexistantes dans certains cas.

Dès que vous avez 65 ans et que vous êtes inscrit à Medicare Part B, votre fenêtre d'inscription initiale de six mois à Medigap commencera. Au cours de ces six mois, vous pouvez choisir n'importe quel plan Medigap disponible dans votre région, et l'assureur doit vous accepter quels que soient vos antécédents médicaux. Mais si vous n'avez pas bénéficié d'une couverture continue avant de vous inscrire à Medicare (c'est-à-dire si vous aviez un écart de couverture de plus de 63 jours avant l'entrée en vigueur de votre plan Medicare), l'assureur Medigap peut imposer une période d'attente pouvant aller jusqu'à six mois avant le régime paiera des prestations pour les conditions préexistantes.

Il n'y a pas de période d'inscription ouverte annuelle pour Medigap comme c'est le cas pour Medicare Advantage et Medicare Part D. Donc, si vous postulez pour un plan Medigap après la fin de votre période d'inscription initiale, l'assureur peut consulter vos antécédents médicaux pour déterminer s'il accepte ou non votre application, et combien vous facturer (notez que certains États l'interdisent, mais la plupart ne le font pas). Il existe des situations limitées qui déclenchent des fenêtres d'émission garantie, pendant lesquelles vous pouvez souscrire à certains plans Medigap et l'assureur ne peut pas vous refuser en fonction de vos antécédents médicaux. Mais si vous vous inscrivez avec un droit d'émission garanti et vous n'aviez pas de couverture dans les 63 jours précédant votre adhésion, l'assureur Medigap peut imposer une période d'attente pouvant aller jusqu'à six mois avant que le plan ne couvre vos conditions préexistantes.

Conditions préexistantes sous couverture santé non réglementées par l'ACA

Il existe différents types de couverture santé qui ne sont pas réglementés par la loi sur les soins abordables (ou qui ne sont tout simplement pas une assurance maladie du tout) et qui ne sont donc pas considérés comme une couverture essentielle minimale. Cela comprend les plans de santé à court terme, les plans d'indemnisation fixe, les plans ministériels de partage des soins de santé, les plans de soins primaires directs et les plans du Farm Bureau dans certains États.

Si vous souscrivez à l'un de ces types de couverture, vous constaterez probablement que les conditions préexistantes sont exclues. Avec n'importe quel plan de santé, c'est toujours une bonne idée de lire attentivement les petits caractères. Mais c'est particulièrement vrai si vous achetez un plan qui n'est pas considéré comme une couverture minimale essentielle.