Exceptions d'intervalle de réseau

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Une exception de rupture de réseau est un outil que les compagnies d'assurance-maladie utilisent pour compenser les lacunes de leur réseau de prestataires de soins de santé sous contrat. Lorsque votre assureur maladie vous accorde une exception d’écart de réseau, également appelée exception d’écart clinique, elle vous permet d’obtenir des soins de santé auprès d’un fournisseur hors réseau tout en payant les frais de partage des coûts plus bas dans le réseau.

Ce que fait une exception d'intervalle de réseau

Sans exception d'intervalle de réseau, lorsque vous voyez un fournisseur hors réseau, vous paierez plus que ce que vous auriez payé si vous aviez utilisé un fournisseur sur le réseau. Si vous avez un HMO ou un EPO, votre plan de santé ne paiera probablement pas un centime du coût de vos soins hors réseau non urgents, à moins que vous n'obteniez une exception de rupture de réseau. Si vous avez un plan PPO ou POS, votre plan santé vous aidera à payer les soins que vous obtenez hors du réseau, même sans exception de rupture de réseau. Cependant, votre franchise, votre coassurance et vos quotes-parts seront considérablement plus importantes. lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau que lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau.

Demander une exception de rupture de réseau à votre assureur maladie, c'est demander formellement à l'assureur de couvrir les soins que vous recevez d'un fournisseur hors réseau au tarif du réseau. Si votre assureur accorde l'exception d'écart de réseau, vous paierez la franchise, la quote-part ou la coassurance dans le réseau la moins élevée pour ces soins hors réseau.

Pourquoi une exception d'intervalle de réseau peut aider

Tout d'abord, sachez que votre plan de santé ne sera pas impatient d'accorder une exception d'intervalle de réseau. C'est un travail supplémentaire pour eux, et cela pourrait finir par leur coûter cher. Cependant, si le plan de santé n'a pas de fournisseur de réseau dans votre région ou si ce fournisseur n'est pas capable de fournir le service de santé dont vous avez besoin, il n'est pas juste de vous faire payer un partage des coûts plus élevé simplement parce que le le plan de santé ne dispose pas d'un réseau de prestataires suffisamment robuste. Ainsi, les assureurs peuvent accorder une exception d'intervalle de réseau pour vous permettre d'obtenir les soins dont vous avez besoin d'un fournisseur hors réseau sans payer plus que ce que vous auriez dû payer.

Les réseaux de régimes d'assurance varient considérablement d'une police d'assurance maladie à une autre. Certains assureurs offrent des réseaux très robustes avec une conception PPO qui permet aux membres d'accéder aux soins en dehors du réseau, tandis que d'autres proposent des plans avec des réseaux beaucoup plus limités et une conception HMO ou EPO qui oblige les membres à utiliser un fournisseur en réseau (ou à obtenir un réseau exception d'écart).

Des réseaux plus robustes sont plus courants sur les régimes de santé parrainés par l'employeur, tandis que des réseaux plus limités sont plus courants sur les régimes que les gens achètent eux-mêmes, sur le marché individuel / familial (en bourse ou hors bourse). Mais il y a des règles que les assureurs doivent suivre pour fournir un réseau adéquat à leurs membres. Si vous pensez que votre assureur ne les suit pas, vous pouvez contacter le service des assurances de votre État, qui réglemente tous les plans de santé individuels / familiaux. vendus dans l'État (et les régimes parrainés par l'employeur, s'ils ne sont pas auto-assurés).

Raisons pour lesquelles vous pouvez obtenir une exception d'intervalle de réseau

Il est peu probable que vous obteniez une exception d'intervalle de réseau, sauf si les conditions suivantes sont remplies:

1. Les soins que vous demandez sont une prestation couverte et sont médicalement nécessaires.
2. Il n'y a pas de fournisseur de réseau capable de fournir le service dont vous avez besoin à une distance raisonnable. Chaque plan de santé définit pour lui-même ce qu'est une distance raisonnable. Dans certains plans de santé, cela peut être de 50 miles. Dans d'autres, il peut s'agir d'une distance plus ou moins grande.

Si votre situation répond aux exigences ci-dessus et que vous avez trouvé un fournisseur hors réseau qui répond à tous vos besoins, vous pouvez soumettre une demande à votre compagnie d'assurance maladie pour une exception d'interruption de réseau. Dans certains cas, le -of-network provider peut être disposé à faire cela pour vous; dans d’autres cas, vous devrez le faire vous-même.

Vous devriez demander l'exception d'intervalle de réseauavant de recevoir les soins. Si vous attendez d'avoir reçu les soins, votre régime de soins de santé traitera la demande comme étant hors réseau et vous paierez davantage.

L’exception d’espace est temporaire et ne couvre qu’un service spécifique

Une exception d'intervalle de réseau ne vous donne pas carte blanche pour voir un fournisseur hors réseau pour le service que vous souhaitez, à tout moment. Au lieu de cela, lorsqu'un assureur accorde une exception d'intervalle de réseau, l'exception ne couvre généralement qu'un seul service spécifique fourni par un fournisseur hors réseau particulier pendant une période limitée.

Ce dont vous aurez besoin pour votre demande d'exception

Les informations dont vous aurez besoin lorsque vous demandez une exception d'intervalle de réseau comprennent:

• Le code CPT ou HCPCS décrivant le service ou la procédure de soins de santé dont vous avez besoin.
• Le code CIM-10 décrivant votre diagnostic.
• Coordonnées du fournisseur hors réseau.
• Une plage de dates pendant laquelle vous prévoyez de recevoir le service demandé. Par exemple, du 1er février 2021 au 31 juillet 2021.
• Les noms de tout fournisseur de réseau de la même spécialité dans votre zone géographique, ainsi qu'une explication de la raison pour laquelle ce fournisseur de réseau particulier n'est pas en mesure de fournir le service.

Pour vous assurer que l'exception d'intervalle de réseau inclut les services dont vous avez besoin, obtenez les codes CPT, HCPCS et ICD-10 auprès de votre fournisseur hors réseau. Si cela est difficile parce que vous n’avez pas encore eu de rendez-vous avec ce fournisseur, le médecin qui vous a référé peut être en mesure de vous fournir les codes médicaux nécessaires.

Expliquer pourquoi votre fournisseur en réseau ne résoudra pas le problème

S'il existe des fournisseurs de réseau de la même spécialité que le fournisseur hors réseau pour lequel vous demandez une exception d'intervalle de réseau, vous devrez expliquer à votre compagnie d'assurance maladie pourquoi vous ne pouvez pas utiliser le réseau. fournisseur.

Voici un exemple. Supposons que vous ayez besoin d'une intervention chirurgicale de l'oreille et que vous demandiez une exception d'intervalle de réseau pour couvrir un oto-rhino-laryngologiste hors réseau pratiquant la chirurgie. Cependant, il existe un oto-rhino-laryngologiste en réseau dans votre zone géographique.

L'oto-rhino-laryngologiste en réseau est âgé, a un tremblement de la main et n'effectue donc plus de chirurgie. Si vous n'êtes pas proactif pour expliquer à votre plan de santé pourquoi l'oto-rhino-laryngologiste du réseau ne peut pas fournir le service dont vous avez besoin, votre demande sera probablement refusée.

Que faire si votre demande est refusée

N'abandonnez pas même si votre demande est refusée. Appelez votre compagnie d'assurance maladie pour savoir pourquoi. Parfois, les demandes sont refusées pour une raison simple telle que:

• L’assureur n’a pas pu contacter le bureau du fournisseur hors réseau.
• L'assureur pense qu'il existe des fournisseurs en réseau capables de fournir le même service.
• L'assureur n'a pas votre adresse correcte et pense donc que vous vivez plus près des fournisseurs de réseau que vous.

Toutes ces erreurs peuvent être corrigées. Une fois que vous comprenez pourquoi la demande a été refusée, vous pouvez faire appel de cette décision ou soumettre une toute nouvelle demande qui comprend des informations supplémentaires pour renforcer votre demande.