Une assurance complémentaire est une assurance supplémentaire ou supplémentaire que vous pouvez souscrire pour vous aider à payer les services et les menues dépenses que votre assurance régulière ne couvre pas.
Certains régimes d'assurance complémentaire paieront pour le partage des coûts directs qui accompagne votre régime d'assurance maladie (c'est-à-dire les franchises, les quotes-parts et la coassurance), ou pour les services médicaux que votre régime de santé ne couvre pas du tout, tels que les frais dentaires et de vision.
D'autres régimes complémentaires peuvent vous offrir une prestation en espèces versée sur une période donnée ou versée en un seul versement. L'argent peut être utilisé pour:
- Couvrir les salaires perdus
- Transport lié à votre état de santé
- Nourriture, médicaments et autres dépenses imprévues que vous avez en raison d'une maladie ou d'une blessure
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Medigap: assurance complémentaire Medicare
L'un des types d'assurance complémentaire les plus courants est Medigap, qui est vendue par des compagnies d'assurance privées aux personnes inscrites à Original Medicare. (Les plans Medigap ne peuvent pas être jumelés avec les plans Medicare Advantage).
L'assurance-maladie d'origine, qui comprend l'assurance-hospitalisation de la partie A et l'assurance médicale de la partie B, couvre de nombreux services et fournitures médicales liés à la santé, mais pas tous. Les choses non couvertes par Original Medicare comprennent:
- Médicaments sur ordonnance (sauf si vous avez Medicare Part D)
- Garde de soins de longue durée
- Soins dentaires
- Soins de la vue de base
Cependant, même pour les services médicaux couverts par Original Medicare, vous avez toujours des frais de partage des coûts:
- Une franchise pour les soins hospitaliers
- Coassurance quotidienne, si vous êtes à l'hôpital pendant plus de 60 jours
- Une franchise plus coassurance pour les soins ambulatoires
Vous pouvez souscrire une police Medigap pour couvrir une partie ou la totalité de ces frais de franchise et de coassurance que vous auriez autrement à payer vous-même dans le cadre de Original Medicare.
Celles-ci peuvent représenter beaucoup, surtout si vous avez besoin de services ambulatoires étendus (tels que la dialyse rénale) et que vous devez payer la coassurance de 20% de Medicare Part B pour tout cela.
Si vous bénéficiez d'une assurance-maladie d'origine mais que vous n'avez pas de couverture Medigap, il n'y a pas de limite au montant de vos frais remboursables. En revanche, les plans Medicare Advantage plafonnent les dépenses personnelles sans avoir besoin d'une assurance complémentaire, mais ont tendance à avoir des coûts directs plus élevés que ceux que vous auriez avec Original Medicare plus un plan Medigap.
Les plans Medigap ne couvrent pas les coûts des services que Original Medicare ne couvre pas du tout, tels que les soins de longue durée ou les services dentaires. Les plans sont conçus pour payer les frais que vous auriez autrement à payer pour des services quisommescouvert par Original Medicare.
Une exception: certains plans Medigap paient 80% du coût des soins d'urgence dont vous pourriez avoir besoin lorsque vous voyagez en dehors des États-Unis, qui ne sont couverts par Original Medicare que dans certains cas limités.
Si vous êtes inscrit au programme Original Medicare (parties A et B) et que vous avez une politique Medigap:
- Medicare paiera d'abord sa part de vos frais de soins de santé couverts.
- Votre police Medigap couvrira alors le reste, dans les limites du plan.
Sans Medigap (ou toute autre couverture supplémentaire, telle qu'un plan parrainé par l'employeur ou Medicaid), il n'y a pas de plafond sur le montant de vos frais remboursables d'origine Medicare, c'est pourquoi de nombreux bénéficiaires originaux de Medicare maintiennent une couverture supplémentaire.
Plans non disponibles pour les nouveaux éligibles
Les plans Medigap C et F incluent la couverture de la franchise de la partie B plus le reste des frais que les bénéficiaires originaux de Medicare auraient autrement à payer.
Si vous étiez éligible à Medicare avant le 1er janvier 2020, vous ne pouvez pas obtenir ces plans en raison de la législation de 2015.
Il a été adopté par les législateurs qui voulaient limiter la surutilisation des services de Medicare en s'assurant que vous deviez au moins payer la franchise de la partie B si vous recevez des soins ambulatoires. (La franchise de la partie B à compter de 2021 est de 203 $ pour l'année, contre 198 $ en 2020.
La franchise a tendance à augmenter d'une année à l'autre, mais reste bien inférieure aux frais remboursables dans le cadre de nombreux autres types d'assurance maladie, et elle est bien inférieure à la franchise Medicare Part A (1 408 USD en 2020, 1484 USD en 2021 ).
Si vous êtes devenu éligible à Medicare le 1er janvier 2020 ou après cette date, aucun des plans Medigap disponibles ne couvre la franchise de la partie B. Si vous avez déjà l'un de ces plans, vous pouvez le conserver. Si vous étiez éligible à Medicare avant la date limite, vous pouvez toujours en faire la demande.
Types courants d'assurance complémentaire
Medigap n'est pas votre seul choix en matière d'assurance maladie complémentaire - vous avez le choix entre plusieurs autres types. Votre employeur peut les offrir à titre de prestation volontaire, ou vous pouvez en acheter une directement auprès d'une compagnie d'assurance.
Couverture dentaire et visuelle pour adultes
Les soins dentaires et de la vue ne sont généralement pas inclus dans les régimes de santé pour adultes aux États-Unis.
Medicare d'origine ne couvre pas les soins dentaires et la vision de routine (mais de nombreux plans Medicare Advantage le font) et la plupart des régimes d'assurance maladie commerciaux ne le font pas non plus.
Pour en bénéficier, vous pouvez souscrire à un régime distinct qui couvre les soins dentaires et / ou de la vue. Les employeurs offrent souvent cette option comme une option de couverture supplémentaire pour les employés, l'employeur payant une partie des primes.
Si vous n'avez pas la possibilité de souscrire une assurance dentaire et visuelle parrainée par l'employeur, vous pouvez souscrire une couverture sur le marché de l'assurance privée.
Couverture dentaire et visuelle des enfants
La Loi sur les soins abordables exige que les régimes individuels et en petit groupe fournissent une couverture pour les services dentaires et visuels pédiatriques. Les compagnies d'assurance peuvent incorporer les soins dentaires et la vision dans un plan médical ou les offrir en tant que plan distinct.
Assurance maladies graves
L'assurance maladies graves, également connue sous le nom d'assurance spécifique à une maladie, vise à alléger le fardeau financier d'une maladie grave comme le cancer.
Ces polices peuvent fournir une prestation en espèces forfaitaire pour vous aider à payer les coûts supplémentaires liés à votre maladie mais non couverts par votre régime d'assurance-maladie régulier ou votre couverture d'invalidité. L'argent peut ensuite être utilisé pour payer diverses dépenses, notamment:
- Franchises
- Spécialistes hors réseau
- Voyage et hébergement lorsque le traitement est loin de chez soi
- Traitements expérimentaux
- Garde d'enfants et aide ménagère
- Frais de subsistance normaux, tels que les paiements de voiture, les factures de services publics et l'épicerie
Les régimes de maladies graves ont généralement une liste très précise de diagnostics qui déclencheront un paiement. Si vous tombez gravement malade avec quelque chose qui ne figure pas spécifiquement dans votre police, le plan ne vous paiera rien, même si vous engagez des frais importants en raison de la maladie.
Il est important de comprendre exactement comment fonctionne la police avant de l'acheter afin de ne pas être pris au dépourvu dans une situation difficile, à attendre un paiement de votre régime d'assurance maladie grave et à ne pas en recevoir.
Régimes en cas de décès accidentel et d'accident supplémentaire
Deux types de polices accidents sont disponibles, y compris l'assurance décès et mutilation accidentels (AD&D) et l'assurance maladie accident. Ils sont souvent combinés et vendus ensemble. Les avantages varient d'un état à l'autre en raison des réglementations locales en matière d'assurance.
Une police AD&D vous versera une prestation en espèces forfaitaire si vous êtes le bénéficiaire désigné d'une personne décédée dans un accident. Ces polices peuvent payer des montants plus faibles si la personne n'est pas décédée mais a perdu un membre, est devenue aveugle ou est devenue paralysée de façon permanente.
L'assurance AD&D ne prend pas en charge les décès liés à la maladie, au suicide ou à des causes naturelles.
L'assurance médicale d'accident, également connue sous le nom de police d'indemnisation des accidents hospitaliers, peut prendre en charge les frais médicaux résultant d'un accident non couvert par votre assurance maladie ordinaire. Certaines de ces politiques peuvent également couvrir les services de soins à domicile prolongés et les frais de déplacement et d'hébergement des membres de la famille.
Certains suppléments d'accident ne vous rembourseront que jusqu'à un montant forfaitaire prédéterminé (5 000 $ est courant) si vous avez des réclamations médicales résultant d'un accident.
Les polices de supplément en cas d'accident sont populaires auprès des personnes en bonne santé qui ont des régimes d'assurance à franchise élevée, couvrant les frais de prime initiaux tout en fournissant un «plan de secours» dans le cas improbable d'une calamité. L'argent peut ensuite être utilisé pour payer la franchise d'assurance maladie.
Avoir un supplément d'accident en plus d'un régime de santé hautement déductible qualifié HSA n'interfère pas avec votre admissibilité à faire des contributions avant impôt à un compte d'épargne santé (HSA).
Assurance indemnisation hospitalière
L'assurance indemnité d'hospitalisation, également connue sous le nom d'assurance hospitalisation, fournit une prestation en espèces si vous êtes confiné à l'hôpital en raison d'une maladie ou d'une blessure grave.
La prestation en espèces, distribuée en une seule fois ou sous forme de paiements journaliers / hebdomadaires, ne peut commencer qu'après une période d'attente minimale.
Semblable à d'autres types d'assurance complémentaire, la couverture d'indemnité d'hospitalisation a pour but de vous aider à payer les services et les articles nécessaires non couverts par votre régime de soins de santé régulier.
Il existe également des politiques d'indemnisation fixe qui paient jusqu'à un montant spécifié pour divers services ambulatoires et soins hospitaliers. Encore une fois, ces plans ne sont pas adéquats en tant que couverture santé autonome, car ils peuvent vous laisser des frais illimités en cas de maladie grave.
Décider d'une couverture supplémentaire
Les régimes d'assurance maladie complémentaire sont fortement promus dans la publicité directe aux consommateurs. De nombreux Américains connaissent le canard Aflac, un symbole publicitaire qui a aidé Aflac à devenir le plus grand fournisseur d'assurance complémentaire aux États-Unis.
Bien que de nombreuses polices complémentaires ne soient pas excessivement coûteuses, une couverture en double peut être inutile.
De manière générale, si vous avez plus de 65 ans et que vous bénéficiez de Medicare, vous pouvez obtenir la couverture complète dont vous avez besoin en:
- Achat d'une police Medigap standard et d'un plan Medicare Part D médicaments sur ordonnance
- En vous inscrivant à un plan Medicare Advantage (dont la plupart incluent une couverture de la partie D)
- Achat de plans de soins dentaires et / ou de vision autonomes
Si vous avez moins de 65 ans et / ou ne bénéficiez pas de l'assurance-maladie, votre première étape consiste à déterminer si vous et votre famille êtes entièrement protégés par un plan de santé régulier. Si vous pensez avoir besoin d'une assurance complémentaire, posez-vous les questions suivantes:
- Si vous (ou un membre de votre famille) tombez gravement malade ou avez un accident, votre régime de santé actuel couvrira-t-il les frais de traitement?
- Avez-vous un moyen de couvrir les dépenses personnelles qui seraient engagées dans le cadre de votre régime de santé actuel en plus d'être malade et / ou sans travail pendant une période prolongée?
- Quelle est la probabilité que vous ou les membres de votre famille soyez dans un accident grave ou développez une maladie grave?
- Le coût supplémentaire de la police d'assurance complémentaire a-t-il un sens dans le temps?
En examinant ces dernières questions, posez-vous les questions suivantes:
- Combien vous paieriez en primes au cours d'une année ou d'une décennie
- Quelle est la probabilité que vous utilisiez le plan (plus ses limites sont spécifiques, moins vous aurez de chances de l'utiliser)
- S'il serait plus judicieux de ranger cet argent dans un compte séparé et de l'utiliser pour couvrir les frais médicaux remboursables
Il n'y a pas de réponse unique, car cela dépend de votre situation et de la politique spécifique que vous envisagez.
De plus, avant d'acheter une police supplémentaire, assurez-vous de bien comprendre ses limites et ses avantages. Par exemple, il peut ne pas couvrir toutes les dépenses que vous attendiez; il peut imposer des délais d'attente avant le début des paiements; ou il peut contenir des limites basées sur le montant que vous avez payé et pour combien de temps.
Il est important de comprendre que l'assurance complémentaire n'est pas réglementée par la loi sur les soins abordables. Cela signifie qu'un assureur peut refuser la couverture en fonction de vos antécédents médicaux, imposer des limites aux conditions préexistantes et plafonner les prestations à des niveaux assez bas.
Un mot de Verywell
Quelle que soit l'ampleur des conditions de l'assurance maladie complémentaire, les plans ne sont ni destinés à être autonomes ni à remplacer votre assurance maladie habituelle. Une assurance complémentaire n'est que cela: un supplément.
Avant de signer sur la ligne pointillée, assurez-vous de bien comprendre les avantages et les limites de la politique. Si vous ne le faites pas, contactez le département des assurances de votre état pour une référence à un défenseur des consommateurs ou à une ligne d'assistance.
