Pour les Américains transgenres, l'accès aux soins de santé nécessaires peut être semé d'embûches. L'article 1557 de la Loi sur les soins abordables (ACA) interdit la discrimination sur une grande variété de motifs pour tout «programme ou activité de santé» qui reçoit toute sorte d'aide financière fédérale.
sturti / Getty ImagesMais les détails de la façon dont cet article est interprété et appliqué sont laissés à l'appréciation du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et du Bureau des droits civils (OCR). Sans surprise, les administrations Obama et Trump ont adopté des approches très différentes de la section 1557 de l'ACA. À partir de 2020, l'administration Trump a finalisé de nouvelles règles qui annulent les règles de l'administration Obama, mais elles sont contestées devant les tribunaux.
L'article 1557 de l'ACA
L'article 1557 de l'ACA est en vigueur depuis 2010, mais il ne s'agit que de quelques paragraphes longs et de nature très générale. Il interdit la discrimination dans les soins de santé sur la base des lignes directrices existantes - la loi sur les droits civils, le titre IX, la loi sur l'âge et la section 504 de la loi sur la réadaptation - qui étaient déjà très familières à la plupart des Américains (c'est-à-dire l'âge, le handicap, la race, etc.). couleur, origine nationale et sexe). L'article 1557 de l'ACA applique ces mêmes règles de non-discrimination aux plans de santé et aux activités qui reçoivent un financement fédéral.
L'article 1557 s'applique à toute organisation qui fournit des services de soins de santé ou une assurance maladie (y compris les organisations qui ont des plans de santé auto-assurés pour leurs employés) si elles reçoivent une aide financière fédérale quelconque pour l'assurance maladie ou les activités de santé. Cela comprend les hôpitaux et autres établissements médicaux, Medicaid, Medicare (à l'exception de Medicare Part B), les plans de santé pour étudiants, le programme d'assurance maladie pour enfants et les assureurs privés qui reçoivent un financement fédéral (y compris des subventions pour leurs personnes inscrites sur le marché qui achètent une couverture dans le échange; dans ce cas, tous les plans de l'assureur doivent être conformes à l'article 1557, et pas seulement leurs plans d'échange individuels).
Pour clarifier les exigences de non-discrimination, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et le Bureau des droits civils (OCR) ont publié une règle finale de 362 pages pour la mise en œuvre de l'article 1557 en mai 2016. Le HHS et l'OCR ont précisé que l'identité de genre "peut être un homme, une femme, ni l'un ni l'autre, ou une combinaison d'homme et de femme." Bien que cette clarification ait confondu le sexe et le genre, la règle interdisait explicitement les plans de santé et les activités recevant un financement fédéral de la discrimination contre les individus fondée sur l'identité de genre ou les stéréotypes sexuels.
La règle a fait l'objet de litiges en cours et les protections de non-discrimination pour les personnes transgenres ont été annulées par un juge fédéral à la fin de 2019. Et en 2020, l'administration Trump a finalisé de nouvelles règles qui inversent une grande partie de la règle de l'administration Obama. La règle a été publiée en juin 2020 et prend effet en août 2020. Elle élimine l'interdiction de la discrimination fondée sur l'identité de genre, l'orientation sexuelle et les stéréotypes sexuels, et revient à une définition binaire du sexe comme étant un homme ou une femme.
Quelques jours plus tard, cependant, la Cour suprême a statué qu'il était illégal pour un lieu de travail de discriminer en raison de l'identité de genre ou de l'orientation sexuelle d'une personne. L'affaire reposait sur l'interprétation par le tribunal de ce que signifie une discrimination fondée sur le sexe, qui a longtemps été interdit par la loi américaine. La majorité des juges ont convenu qu '«il est impossible de discriminer une personne parce qu'elle est homosexuelle ou transgenre sans discriminer cette personne en raison du sexe».
Peu de temps après, Lambda Legal a intenté une action en justice contre l'administration Trump dans le but d'annuler les nouvelles règles de l'article 1557 de l'ACA. Cette affaire est pendante en juillet 2020.
L'ACA exige-t-elle que les assureurs couvrent la chirurgie de réassignation sexuelle?
Même avant que la règle de l'administration Obama ne soit bloquée par un juge puis annulée par l'administration Trump, elle n'exigeait pas que les polices d'assurance maladie «couvrent une procédure ou un traitement particulier pour les soins liés à la transition».
La règle n'empêchait pas non plus une entité couverte "d'appliquer des normes neutres qui régissent les circonstances dans lesquelles elle offrira une couverture à tous ses inscrits d'une manière non discriminatoire." En d'autres termes, les interventions médicales et chirurgicales devaient être proposées dans un de manière non discriminatoire, mais il n'y avait aucune exigence spécifique que les assureurs couvrent les procédures de soins de santé spécifiques aux transgenres, même lorsqu'elles sont jugées médicalement nécessaires.
Selon la règle de l'administration Obama, l'OCR a expliqué que si une entité couverte exécutait ou payait une procédure particulière pour certains de ses membres, elle ne pouvait pas utiliser l'identité de genre ou les stéréotypes sexuels pour éviter de fournir cette procédure à une personne transgenre. Ainsi, par exemple, si un assureur couvre les hystérectomies pour prévenir ou traiter le cancer chez les femmes cisgenres, il devrait utiliser des critères neutres et non discriminatoires pour déterminer s'il couvrirait les hystérectomies pour traiter la dysphorie de genre.
Et l'identité de genre ne pouvait pas être utilisée pour nier les procédures médicalement nécessaires, qu'elle affirmait ou non le sexe de l'individu. Par exemple, un homme transgenre ne peut se voir refuser un traitement pour un cancer de l'ovaire parce qu'il s'identifie comme un homme.
Mais la question est restée compliquée et est devenue plus compliquée avec les contestations juridiques du régime de l'administration Obama et les nouvelles règles de l'administration Trump qui annulent les protections de non-discrimination en matière de soins de santé pour les Américains transgenres.
En vertu de la règle de 2016, les entités couvertes dans tous les États n'avaient pas le droit d'utiliser des exclusions générales pour refuser des soins pour dysphorie de genre et devaient utiliser des méthodes non discriminatoires pour déterminer si une procédure sera couverte. Mais cela a été annulé par un juge fédéral en 2019, et l'administration Trump a publié de nouvelles règles en 2020 qui n'interdisent plus ce type d'exclusions.
Mais avant les directives émises dans la règle finale de la section 1557, il y avait 17 États qui empêchaient spécifiquement les assureurs maladie d'inclure des exclusions générales pour les soins spécifiques aux transgenres et 10 États qui empêchaient de telles exclusions générales dans leurs programmes Medicaid. Et à partir de 2020 , la liste des États qui interdisent les exclusions transgenres spécifiques dans les régimes de santé privés réglementés par l'État est passée à 24.
En juillet 2020, la page HealthCare.gov sur les soins de santé pour les transgenres indique toujours que << les exclusions de l'assurance maladie pour les transgenres peuvent constituer une discrimination sexuelle illégale. La loi sur les soins de santé interdit la discrimination fondée sur le sexe, entre autres, dans certains programmes et activités de santé. " La page continue en notant que "si vous pensez qu'un plan est illégalement discriminatoire, vous pouvez déposer des plaintes pour discrimination auprès du département des assurances de votre état, ou signaler le problème aux Centers for Medicare & Medicaid Services par e-mail à [email protected]. gov. "
Alors que l'article 1557 était au départ un grand pas en avant vers l'égalité des soins de santé pour les Américains transgenres, il ne nécessite pas de couverture pour la chirurgie de changement de sexe et les soins médicaux connexes. Et la mise en œuvre de l'article 1557 a été un processus compliqué avec divers changements en cours de route. Plus récemment, l'administration Trump a éliminé les protections contre la discrimination fondées sur l'identité de genre et les stéréotypes sexuels.
Alors, les régimes d'assurance maladie couvrent-ils la réaffectation sexuelle?
Cela dépend du régime d'assurance maladie. Cette description d'Aetna et celle de Blue Cross Blue Shield du Tennessee sont de bons exemples de la façon dont les assureurs-maladie privés pourraient couvrir certains aspects du processus de transition entre les sexes, mais pas tous.
Depuis 2014, Medicare couvre les chirurgies de changement de sexe médicalement nécessaires, les décisions de couverture étant prises au cas par cas en fonction des besoins médicaux. Le ministère des Anciens Combattants (VA) a également proposé de supprimer son interdiction de longue date de payer pour la chirurgie de changement de sexe pour les anciens combattants américains.
Au cours des dernières années, de nombreux régimes de santé ont choisi d'étendre leur couverture afin de couvrir la chirurgie de changement de sexe. La Human Rights Campaign a compilé une liste d'employeurs qui incluent une couverture pour au moins un service spécifique aux transgenres dans leurs plans de santé pour les employés. Cette liste est passée de seulement 49 employeurs en 2009 à plus de 1000 en 2020.
Mais si la couverture sanitaire pour les services spécifiques aux transgenres est devenue plus disponible, elle est encore loin d'être universelle. En 2019, un comté de Géorgie rurale a refusé d'ajouter une couverture pour les services de santé transgenres à son régime d'assurance maladie pour les employés.
Cette question est susceptible de faire l'objet d'un débat juridique prolongé au cours des prochaines années, et la couverture continuera probablement à varier considérablement d'un État à l'autre et d'un employeur ou d'un régime de santé privé à un autre.
