Une franchise intégrée et son fonctionnement

Une franchise intégrée est un système qui combine les franchises individuelles et familiales dans une police d'assurance maladie familiale. Les régimes de soins de santé à franchise élevée utilisent souvent des franchises globales à la place, mais les franchises intégrées sont courantes pour tous les autres régimes lorsque plusieurs membres de la famille sont inscrits à un régime. ensemble.

Lorsqu'un régime de soins de santé a des franchises intégrées, cela signifie simplement qu'un seul membre d'une famille n'a pas à payer la franchise familiale complète pour que les prestations après déductibilité entrent en vigueur.

Au lieu de cela, les prestations après déductibilité de la personne entreront en vigueur dès qu'elle aura atteint la franchise individuelle, même si la couverture est assurée par un régime familial.

Depuis 2016, de nouvelles règles s'appliquent aufrais remboursables totauxqu'une seule personne participant à un plan peut être tenue de payer les frais remboursables au cours de l'année.franchisessont toujours autorisés, mais tous les régimes familiaux doivent comporter des maximums individuels intégrés.

Cela signifie qu'en 2020, aucun membre d'une famille ne peut être tenu de payer plus de 8 150 $ en frais remboursables au cours de l'année (en réseau). La limite supérieure passe à 8 550 $ pour 2021, bien que de nombreux régimes continueront d'avoir des limites de remboursement inférieures au maximum autorisé par la loi.

Comment ça fonctionne

Avec une franchise intégrée, votre plan de santé gardera une trace de deux types différents de franchises d'assurance maladie pour chaque membre de la famille: la franchise individuelle et la franchise familiale.

La franchise familiale est généralement deux fois plus élevée que la franchise individuelle. Lorsqu'un membre de la famille a des frais de soins de santé, l'argent qu'il paie pour sa franchise individuelle est également crédité sur la franchise familiale.

Il y a deux façons dont la couverture entrera en vigueur et le régime de soins de santé commencera à payer les frais de soins de santé d'un membre de la famille en particulier:

La première façon:

• Un membre de la famille a eu suffisamment de frais de santé personnels pour faire face à sa franchise individuelle.
• Le régime de soins de santé commence à payer les dépenses de cette personne, mais pas celles des autres membres de la famille (sauf si ce sont des soins qui sont couverts avant la franchise, comme certains soins préventifs, ou couverts par une quote-part plutôt que de compter pour la franchise.)

La deuxième façon:

• Plusieurs membres de la famille ont chacun payé suffisamment de franchises individuelles pour que, additionnés ensemble, la franchise familiale ait été respectée.
• Le plan de santé commence à payer les frais de soins de santé pour toute la famille, quel que soit le montant ou le peu que certains ont payé pour leur franchise individuelle.

Avantages et inconvénients

Le problème avec une franchise familiale intégrée est que pour obtenir une couverture pour toute la famille, vous devez mettre en commun les dépenses individuelles déductibles d'au moins deux membres de la famille.

Ce n'est pas vrai pour une franchise globale, qui paie pour tout le monde, même si une seule personne atteint le montant total de la franchise, en supposant qu'il soit suffisamment bas pour que la personne ne dépasse pas les frais remboursables maximum autorisés en vertu de la loi sur les soins abordables. (ACA).

Avec une franchise intégrée, même si un seul membre de la famille a des dépenses de santé très élevées, ces dépenses à elles seules ne suffiront pas à couvrir la franchise familiale.

Pourquoi? Parce que dès que cette personne atteint sa franchise individuelle inférieure, les avantages post-déductibles entrent en jeu et commencent à payer.

Cette personne peut alors être tenue de payer d’autres types de partage des coûts, comme les copay ou la coassurance, mais ces autres dépenses personnelles ne sont pas créditées sur la franchise familiale. Seul l'argent qu'ils ont payé pour la franchise individuelle est crédité sur la franchise familiale.

Cependant, ces frais de partage des coûts sont comptés dans le montant maximal des dépenses personnelles de la famille.

Étant donné que la franchise individuelle est inférieure à la franchise familiale, un membre de la famille ne peut pas assumer lui-même la franchise familiale entière.

Cela signifie qu'au moins un autre membre de la famille devrait également s'acquitter de la franchise individuelle au cours de l'année pour que la franchise familiale soit satisfaite et que les prestations après déductibilité s'appliquent à tous les membres couverts de la famille.

L'avantage d'une franchise familiale intégrée est que les prestations d'assurance maladie après déductibilité interviennent plus tôt pour les membres les plus malades de la famille que pour les autres membres de la famille.

Parce que ces membres de la famille malades ont des frais de soins de santé plus élevés, ils atteignent leur franchise individuelle plus tôt qu'ils ne le feraient si le régime avait une franchise globale, et l'assurance maladie commence alors à payer la totalité ou la plupart de leurs dépenses de soins de santé.

C'est grâce au système de franchise intégré que leurs prestations d'assurance entrent en vigueur et commencent à payer avant que la franchise familiale ne soit atteinte.

Changements en 2016

Tout ce qui précède s'applique toujours, mais à partir de 2016, une nouvelle exigence a été ajoutée, stipulant qu'aucune personne ne peut être tenue de payer plus en frais remboursables (dans le réseau) que le montant maximal autorisé pour cette année-là (8150 $ pour 2020 et 8550 $ en 2021).

Ainsi, par exemple, avant 2016, il était possible d'avoir un plan de santé sans franchise intégréeoumaximums intégrés dans la poche.

Disons que le plan avait une franchise familiale de 10000 $, puis une couverture à 100% par la suite (ce type de conception de plan n'était courant que sur les plans de santé à franchise élevée).

Si un seul membre de la famille avait engagé des frais médicaux au cours de l'année, il aurait dû payer 10 000 $ avant l'entrée en vigueur de la couverture. Ce type de plan n'est plus autorisé car les frais remboursables devraient être plafonnés. à 8150 $ en 2020.

Le régime pourrait toujours avoir une franchise familiale de 10 000 $, mais plus d'une personne devrait engager des frais médicaux pour atteindre cette franchise.