Fonctionnement de l'examen de l'utilisation

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L'examen de l'utilisation consiste à s'assurer que les services de soins de santé sont utilisés de manière appropriée et efficace, ce qui est un élément clé d'une approche fondée sur la valeur du paiement des soins de santé. L’objectif de l’examen de l’utilisation est de s’assurer que les patients reçoivent les soins dont ils ont besoin, qu’ils sont administrés selon des méthodes éprouvées, fournis par un fournisseur de soins de santé approprié et dispensés dans un cadre approprié. Cela devrait aboutir à des soins de haute qualité administrés de la manière la plus économique possible et conformément aux directives de soins actuelles fondées sur des données probantes.

Qui examine l'utilisation?

L'UR est effectuée par les compagnies d'assurance maladie, mais aussi par les hôpitaux, les sociétés de soins à domicile et une myriade d'autres types de prestataires de soins de santé. Le gouvernement exige que les hôpitaux disposent d'un programme d'examen de l'utilisation efficace afin de participer à Medicare et Medicaid. Des protocoles d'examen de l'utilisation des médicaments sont également en place pour Medicare et Medicaid, dans le but de réduire les abus et les abus. de certains médicaments, en particulier les opioïdes.

L'examen de l'utilisation peut être effectué pendant la prise en charge, appelée UR concomitante, ou après la fin des soins, appelée UR rétrospective. Les revues d'utilisation peuvent également être effectuées de manière prospective, dans le cadre du processus d'autorisation préalable, lorsqu'un patient a besoin de l'approbation de son assureur maladie avant qu'un test ou un traitement ne puisse être effectué.

L'UR est souvent, mais pas toujours, effectuée par des infirmières. Habituellement, les infirmières ont des protocoles qui définissent ce que sont les soins de haute qualité, par qui et dans quel cadre ils doivent être administrés (cela comprend une analyse de la question de savoir si un patient doit être hospitalisé ou maintenu en observation, ce qui change la façon dont l'assurance maladie couvre Les infirmières UR des hôpitaux et des entreprises de santé à domicile travaillent en étroite collaboration avec leurs homologues infirmières UR des caisses d'assurance maladie, ainsi qu'avec l'équipe d'amélioration de la qualité, l'équipe de travail social, l'équipe de planification des congés et les cliniques personnel soignant le patient.

Parfois, l'infirmière UR de l'hôpital est également le planificateur de sortie. Lorsque l'UR et la planification du congé sont combinés en un seul travail, on parle de gestion de cas.

Un exemple d'examen de l'utilisation

Sam est admis aux soins intensifs par la salle d'urgence au milieu de la nuit après un accident de voiture. Le lendemain matin, l’infirmière des urgences de l’hôpital examine le dossier médical de Sam et note tous ses problèmes médicaux et ses traitements.

Elle consulte ses protocoles pour s'assurer que l'USI est le meilleur endroit pour traiter Sam. Par exemple, il se pourrait que Sam ait intérêt à être transféré dans une unité de soins intensifs spécialisée en traumatologie du centre régional de traumatologie. Alternativement, il se pourrait que les blessures de Sam ne soient pas si graves et que ses traitements ne soient pas si complexes qu’ils méritent d’être aux soins intensifs; il pourrait être pris en charge plus efficacement et économiquement dans l'unité de soins intensifs ou sur un étage chirurgical.

La plupart du temps, elle constatera que les patients sont pris en charge au niveau de service approprié, que Sam devrait être aux soins intensifs là où il se trouve. Cependant, si ses protocoles suggèrent qu’un niveau de soins différent serait plus approprié, elle en discuterait avec le médecin de Sam.

Parfois, le médecin peut fournir des informations supplémentaires qui indiquent clairement que Sam est exactement là où il doit être. D'autres fois, il devient clair que Sam serait pris en charge de manière plus appropriée dans un cadre différent, par exemple l'unité de retrait de l'unité de soins intensifs ou l'unité de soins intensifs de traumatologie du centre régional de traumatologie. Si tel est le cas, l'infirmière UR travaille avec le médecin et le personnel infirmier pour amener Sam là où il peut être soigné le mieux et le plus efficacement.

L’infirmière UR de l’hôpital communique avec l’infirmière UR de la caisse d’assurance maladie de Sam. L'infirmière UR du plan de santé compare les résultats cliniques et les traitements de Sam avec les protocoles du plan de santé. Elle communique ensuite à l’infirmière UR de l’hôpital quelque chose indiquant que le plan de santé approuve l’admission et le traitement de Sam et autorise quatre jours d’hospitalisation. Elle pourrait ajouter des instructions pour la contacter s'il devient évident que Sam aura besoin de plus de quatre jours d'hospitalisation.

L'infirmière UR de l'hôpital suit les progrès de Sam tous les jours ou deux. S'il devient clair pour elle que Sam ne sera pas en assez bonne santé pour être libéré avant la fin des quatre jours approuvés par l'infirmière UR du plan de santé, elle contactera l'infirmière UR du plan de santé pour une mise à jour sur l'état et les traitements de Sam.

Si l’hôpital avise l’infirmière UR du plan de santé que Sam ne sera pas prêt à rentrer à la maison comme prévu, l’infirmière UR du plan de santé consultera ses protocoles et approuvera plus de jours d’hospitalisation ou suggérera un cadre de soins alternatifs plus approprié. Par exemple, si Sam a besoin d'une physiothérapie intensive mais pas des autres services médicaux fournis par les hôpitaux de soins aigus, l'infirmière UR du plan de santé pourrait suggérer de transférer Sam dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés où il pourra obtenir la physiothérapie et les soins infirmiers dont il a besoin de manière plus économique. .

Examen de l'utilisation dans votre plan de santé

L'UR réalisée par votre plan de santé est similaire à l'UR réalisée dans un hôpital, mais avec quelques différences. Par exemple, si une admission à l'hôpital ne passe pas UR au plan de santé, le plan de santé refusera probablement la demande lorsque l'hôpital enverra la facture. Votre régime de soins de santé ne paiera pas les soins qu'il ne juge pas nécessaires sur le plan médical ou les soins qui ne sont pas fournis dans un cadre approprié.

Une des raisons pour lesquelles les hôpitaux ont tendance à avoir des protocoles d'examen de l'utilisation interne aussi robustes est d'éviter en premier lieu les refus de réclamation en veillant à ce que les soins qu'ils dispensent soient appropriés, efficaces et liés à de meilleurs résultats pour les patients. existe-t-il des processus d'appel que vous et votre médecin ou votre hôpital pouvez utiliser si votre régime d'assurance-maladie refuse une réclamation.